[번역] 전장에서 출혈 통제를 위한 지혈대 사용: 4년간의 누적 경험에 기반하여

저자 정보

• Dror Lakstein, MD
• Amir Blumenfeld, MD
• Tali Sokolov, MD
• Guy Lin, MD
• Roni Bssorai, MD
• Mauricio Lynn, MD
• Ron Ben-Abraham, MD

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10.1097@01.TA.0000047227.33395.49.pdf

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The Journal of TRAUMA Volume 54, Number 5, Pages 221-225

전장에서 출혈 통제를 위한 지혈대 사용: 4년간의 누적 경험에 기반하여

Tourniquets for hemorrhage Control on the Battlefield: A 4-Year Accumulated Experience

 

 

연구 배경

지혈대 적용은 군의 병원 전 단계에서 출혈을 예방하는 것으로 알려져 있다.

Tourniquet application is a known means for bleeding prevention in the military prehospital setting.

 

연구 방법

이 연구는 이스라엘 방위군(IDF) 병사들에 의해 시실된 실리콘 지혈대 및 즉석 지혈대 적용 사례를 대상으로 한 4년간의 후향적 분석이다.

This study was a 4-year retrospective analysis of silicone and improvised tourniquet applications by Is raeli Defense Force soldiers.

 

연구 결과

550명의 병원 전 단계에서 치료를 받은 병사 중, 91명(16%)에게 지혈대가 적용되었으며, 이 중 88%는 15분 이내에 적용되었고, 합병증은 거의 발생하지 않았다. 주요 손상 기전은 관통 외상이었으며, 지혈대의 적응증은 58건(53%)에서 상황적이고 비의료적인 이유로 이루어졌다.

Of 550 soldiers who were treated in the prehospital setting, tourni quets were applied to 91 (16%) patients and in less than 15 minutes in 88% of the cases with almost no complications. Penetrating trauma was the main mechanism of injury. The indication was situational and nonmedical in 58 (53%) of the cases. 

 

환자의 허혈 시간은 평균 83 ± 52분이었으며(범위: 1–305분), 총 78%의 지혈대 적용이 효과적이었다. 의료진이 적용한 경우가 장병 간 적용한 경우보다 성공률이 높았으며, 상지(94%)에서의 성공률이 하지(71%)보다 높았다(p < 0.01).

The patients’ ischemic time was 83 52 minutes (range, 1–305 minutes). A total of 78% of applications were effective, with higher success rates for medical staff com pared with fellow soldiers and for upper limbs (94%) compared with lower limbs (71%, p < 0.01).

 

결론

지혈대 적용은 군의 병원 전 단계에서 과다 출혈을 방지하기 위한 효과적이고, 의료 및 비의료 인력이 쉽게 적용할 수 있는 방법이다.

Tourniquet application is an effective and easily applied (by medical and nonmedical personnel) method for prevention of exsanguination in the military prehospital setting.

 

키워드

지혈대, 출혈, 통제, 전장

Tourniquets, Hemorrhage, Control, Battlefield.

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개요

중증 사지 외상은 전투 부상 유형의 최대 20%를 차지하며, 빠른 과다출혈과 사망을 초래할 수 있다.¹ᐟ² 전장에서는 수혈과 정형외과술 및 혈관 관련 확정적 처치가 제한되며, 군 환경에서는 항상 후송 시간이 지연된다. 따라서 추가적인 출혈과 사망률을 최소화하기 위해 적절하고 시기적절한 지혈대 적용이 특히 중요하다.

Severe limb trauma, constituting as many as 20% of combat injuries, can cause rapid exsanguination and death.¹ᐟ² In the combat zone, blood transfusion and definite orthopedic and vascular services are lacking. In the military settings, evacuation time is always prolonged. There fore, extra importance is granted for proper and timely place ment of a tourniquet if minimization of further blood loss and mortality are to be prevented.

 

지난 15년간 이스라엘 방위군(IDF)의 의료진은 병원 전 군사 환경에서 지혈대를 사용해 왔다. 전투 임무에 배치된 군의관과 의무병은 지혈대를 소지하며, 부상 발생 몇 분 후에 이를 일상적으로 사용한다. 또한, IDF 전투병들은 정기적으로 지혈대를 지급받고 사지 출혈을 식별하여 지혈대를 사용해 출혈을 멈추는 방법에 대한 훈련을 받는다.

In the last 15 years, tourniquets have been used in the prehospital military setting by the medical staff of the Israeli Defense Force (IDF). Physicians and medics assigned to combat missions carry tourniquets and use them routinely, minutes after injury. In addition, IDF combat soldiers are regularly equipped with tourniquets and trained to identify extremity hemorrhage and use the tourniquets to stop the bleeding.

 

지혈대를 이용한 출혈 통제 체계가 잘 확립되어 있음에도 불구하고, 이 주제에 대해 발표된 자료가 매우 적다는 점은 놀랍다.³ IDF 전투원들이 사용하는 표준 지혈대는 길이 200cm, 너비 6.5cm의 탄성 실리콘 혼합 재질로 구성된 탄성 밴드이다. 동맥 위 압력을 생성하기 위해, 탄성 밴드는 사지에 강하게 감겨진다. 또 다른 일반적으로 사용되는 지혈대는 급조형 "러시아식" 지혈대이다. 이는 비탄성 면 소재 또는 기타 끈으로 만들어지며, 부상 부위에 감고 나무 막대기로 비틀어 조이는 방식으로 적용한다. 본 연구에서는 IDF 소속 의료진 및 비의료 인력이 전장에서 지혈대를 적용한 사례들을 요약한다.

Although the use of tourniquets for hemorrhage control is well established, it is surprising to discover how little has been published on this issue.³ The standard tourniquet used by IDF combatants is an elastic band, 200 cm long and 6.5 cm wide, composed of an elastic silicone blend. To produce supra-arterial pressure, the elastic band is wrapped strongly around the limb. Another accepted tourniquet is the improvised “Russian” tourniquet. It is made of a nonelastic cotton or other strap wrapped around the injured limb and twisted by  means of a wooden stick, thus tightening it. In this study, we  summarize a series of battlefield tourniquet placements by IDF personnel (both medical and nonmedical).

 

참고 이미지 (Esmarch 라고 생각했는데, 더 크구만)
참고 1. 200×6.5cm IDF 표준 지혈대	참고 2. 급조형 러시아식 지혈대	참고 3. 적용 예시

 

재료와 방법

1997년 1월부터 2001년 1월까지 이스라엘 방위군(IDF) 군인 및 의료진이 군사 전진의료(prehospital) 환경에서 사용한 지혈대 사례를 모두 분석하였다. 병원 전 단계의 데이터는 의료 보고서와 응급 처치 제공자(전투병, 의무병, 군의관) 및 항공 후송 팀과의 구두 조사에서 수집되었다. 이러한 정보는 병원 의료 기록에서 얻은 데이터와 함께 요약되었다.

An analysis of all cases of tourniquet use between Jan uary 1997 and January 2001 by IDF soldiers and medical staff in the military prehospital setting was performed. Data on the prehospital phase were collected from medical reports and oral inquiries of first-aid givers (combat soldiers, medics, combat physicians) and air evacuation teams. This information, in addition to that retrieved from hospital medical records, was summarized. 

 

회고적 분석에는 인구통계학적 및 해부학적 데이터와 함께, 부상당한 사지에 대해 계산된 약식 부상 척도(AIS) 4점이 포함되었다. 추가 정보로는 다양한 부상의 임상 경과 데이터, 지혈대 사용의 적응증, 효과, 합병증 등이 포함되었다.

Retrospective analysis included demographic and anatomic data and Abbreviated Injury Scale (AIS)4 score calculated for every injured limb. Additional information consisted of data on clinical course of the various injuries in addition to indications, effectiveness, and compli cation of tourniquet use. 

 

현장에서 지혈대 사용에 대한 적절한 상황별 적응증은 IDF 군의학 아카데미에서 오랜 기간 동안 가르쳐 온 기준으로 간주되었다 (표 1). 병원 전 단계에서 지혈대 적용 사례가 이러한 적응증 중 하나 이상을 충족할 경우 “적응증 있음(indicated)”으로 간주하였다. 지혈대 사용이 효과적인 것으로 간주된 사례는 부상 부위 원위부의 출혈이 완전히 통제된 경우였다. 지혈대 적용 후에도 잔여 출혈(삼출)이 발생한 경우는 비효과적인 사용으로 분류되었다.

Proper situational indications for field tourniquet use were regarded as those long taught in the IDF’s military medicine academy (Table 1): a case of pre hospital tourniquet placement was considered as “indicated” if the clinical situation fulfilled at least one of these indica tions. Effective use of the tourniquet was considered when absolute control of hemorrhage distal to the injury site was achieved. When residual oozing occurred after tourniquet application, the case was categorized as a noneffective use.

 

Table 1 - Indications for Tourniquet Application

 

“지혈대 전환”은 부상당한 사지의 재관류(reperfusion)를 허용하기 위해 지혈대를 직접 압박 붕대로 교체하는 것으로, 허혈 시간(ischemic time)은 지혈대가 적용된 시점부터 제거되어 사지 재관류가 이루어진 시점까지의 시간(즉, 병원에서 지혈대를 제거하거나 병원 전 단계에서 전환된 시간)을 기준으로 계산되었다.

“Tourniquet conversion” (done to allow reperfusion of the injured limb) was defined as replacement of the tourni quet with a direct pressure bandage. Ischemic time was cal culated as the time from the application of the tourniquet to its release and limb reperfusion (i.e., removal of the tourni quet at the hospital setting or prehospital conversion).

 

통계 분석

임상 변수 간 비교는 ᵪ² 검정을 사용하여 수행되었다. p 값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주되었으며, 데이터는 평균 ± 표준편차(standard deviation, SD)로 제시되었다.

Comparison between the clinical variables was carried out using the ᵪ² test. A value of p 0.05 was considered significant. Data are presented as mean SD.

 

결과

환자 유형

4년 동안 IDF 의료진이 병원 전 단계에서 부상당한 군인 및 민간인, 전투 또는 테러 공격의 희생자 총 550명을 치료하였다. 전체 희생자 중 125명(22%)이 부상으로 사망했으나 사지 출혈을 통제하지 못해 사망한 사례는 없었다.

During a 4-year period, a total of 550 injured soldiers and civilians, casualties of combat or terrorist attacks, were treated by IDF medical personnel in the prehospital setting. A total of 125 (22%) casualties died from their injuries. There was no case of death resulting from uncontrolled limb hemorrhage.

 

550명 중 91명(16%)의 환자에게 총 110개의 지혈대가 적용되었다. 대부분의 환자(74명, 81%)는 하나의 사지에만 지혈대가 필요했으나, 15명(16%)의 경우 두 개의 사지에 동시에 지혈대가 적용되었으며, 다른 2명(3%)의 경우에는 세 개의 사지에 지혈대가 적용되었다.

A total of 110 tourniquets were applied on 91 of 550 patients (16%). Most patients (74 [81%]) needed tourniquets on a single limb, but in 15 (16%) cases, tourniquets were applied simultaneously on two limbs, and in 2 (3%) other cases, three limbs were involved.

 

부상 기전 및 해부학적 부위

관통 외상은 지혈대 적용 사례 중 108건(98%)에서 부상의 주요 기전이었으며, 둔상 외상은 단 2건(2%)에 불과했다. 관통 외상은 주로 폭발물과 파편 손상(79건, 73%)에 의해 발생했으며, 총상은 관통 외상의 29건(27%)을 차지했다. 둔상 외상은 장갑차 사고와 항공 사고에 의해 발생한 두 건이다.

Penetrating trauma was the mechanism of injury in 108 tourniquet applications (98%), whereas blunt trauma ac counted for 2 (2%) cases only. Penetrating trauma was caused mainly by explosives and fragment injuries (79 [73%]). Bullets caused 29 (27%) of the penetrating injuries. Armored vehicle and aerial accidents inflicted the two blunt traumatic injuries.

 

표 2는 다양한 부상 위치의 해부학적 분포, 지혈대 적용 부위, 및 전환 사례를 제시한다. 부상당한 사지의 대부분(68%)은 하체였으며, 허벅지 부상이 전체 사례의 34%를 차지하였으며 상체 사지 부상은 35건(32%)이었다. 13건(12%)에서는 지혈대의 위치와 부상 위치가 서로 겹쳤다. 42건(38%)의 지혈대는 다발성 부상을 입은 환자에게 적용되었다.

Table 2 presents anatomic distribution of the different injury locations, tourniquet placement, and conversions. Most injured limbs (68%) were lower limbs, with thigh injuries accounting for 34% of cases. Upper limb injuries accounted for 35 (32%) of the cases. In 13 (12%) cases, there was a joint between the location of the tourniquet and the location of the injury. Forty-two (38%) of the tourniquets were applied to patients with multiple injuries.

 

Table 2 - Anatomic Locations of Injuries, Tourniquets, and Conversions

 

표 3은 병원에서 진단된 사지 부상의 유형을 보여준다. 가장 흔한 부상은 개방성 골절이었으며, 그 다음으로 표재성 부상과 외상성 절단이 뒤를 이었다. 부상당한 사지의 평균 AIS 점수는 2.46 ± 0.96이었다. 사지의 50%는 AIS 점수가 3이었으며, 나머지는 AIS 점수가 1(22.9%), 2(15.2%), 또는 4(9.1%)로 나타났다.

Table 3 depicts the types of limb injuries, as diagnosed in the hospital. The most common injuries were open fractures, followed by superficial injuries and traumatic amputations. Mean AIS score of the injured limbs was 2.46 0.96. Fifty percent of the limbs had AIS scores 3. The rest of the limbs had AIS scores of 1 (22.9%), 2 (15.2%), or 4 (9.1%).

 

Table 3 - Type of Injuries for which Tourniquet Applications Was Used

임상 경과

시간 척도

세 가지 시간이 분 단위로 정의되었다: 적용 시간(부상 발생부터 지혈대 적용까지), 평균 11 ± 25분(범위: 1–80); 후송 시간(부상 발생부터 후송까지), 평균 106 ± 54분(범위: 24–330); 허혈 시간(부상당한 사지에 지혈대가 적용된 총 시간), 평균 83 ± 52분(범위: 1–305). 적용 시간은 88%의 사례에서 15분 이하였다.

Three time periods (in minutes) were defined: applica tion time (between injury and tourniquet placement), 11 ± 25 (range, 1–80); evacuation time (from injury to evacuation), 106 ± 54 (range, 24–330); and ischemic time (total time of tourniquet being applied to the injured limb), 83 ± 52 (range, 1–305). Application time was 15 minutes or less in 88% of cases.

 

지혈대 적용의 적응증

대부분의 지혈대는 의무병이 적용했으며, 총 74건(67%)을 차지하였다. 나머지는 군의관, 동료 병사, 또는 부상자 자신에 의해 적용되었다(표 4). 58건(53%)에서는 표 1에 나열된 적응증 중 최소 하나가 존재하여 지혈대 적용이 "적응증 있음"으로 간주되었다. 반면, 52건(47%)은 적응증 없이 적용되었으며, 이는 "적응증 없음"으로 간주되었다. 의료진(의무병과 군의관)과 동료 병사 간의 적응증 적용 비율에는 통계적으로 유의미한 차이가 없었다 (표 4).

Medics applied most tourniquets (74 [67%]). Others were applied by physicians, fellow soldiers, or the injured themselves (Table 4). In 58 (53%) of the cases, at least one of the indications listed in Table 1 was present; thus, tourniquet application was considered “indicated.” Fifty-two (47%) tourniquets were applied without indication, and were con sidered as “nonindicated.” The rates of indicated applications were not significantly different between medical staff (i.e., medics and physicians) and fellow soldiers (Table 4).

 

Table 4 - Data on Torniquets Used by Different Medical Care Providers

 

적응증이 있는 58건의 지혈대 적용 중 3건(5%)은 직접 압박 붕대로 출혈을 통제하지 못한 경우였다. 25건(43%)은 주로 절단된 사지와 같은 부상의 특성 때문에 지혈대 적용이 필요하다고 판단되었다. 돌출된 이물질로 인해 지혈대가 적용된 사례는 없었습니다. 40건(69%)은 대량 사상자 상황이나 교전 중 응급 처치가 필요한 상황과 같은 객관적 요인에 의해 적용이 필요하다고 판단되었다. 일부 사례에서는 지혈대 적용의 다중 적응증이 발견되었다 (표 1).

Of the 58 indicated tourniquets, 3 (5%) were applied because of failure to control the hemorrhage by means of a direct bandaging. Twenty-five (43%) tourniquet applications were indicated because of the character of the injury, mostly amputated limbs. No tourniquet was applied because of a protruding foreign body. Forty (69%) tourniquets were indi cated by objective factors, most often a situation of a mass casualty event or the need for first-aid treatment under fire. In some cases, multiple indications for tourniquet placement were found (Table 1).

 

적응증이 없는 52건의 지혈대 중 35건(67%)은 부상을 입었으나 적극적인 출혈이 없는 사지에 적용되었다. 이 중 35건의 부상 중 20건(57%)은 개방성 골절이었다. 14건(27%)의 적응증 없는 지혈대는 적극적인 출혈 부위에 대해 압박 붕대 시도 없이, 지혈대 적용에 대한 다른 적응증 없이 적용되었다. 나머지 3건은 압박 붕대로 출혈을 성공적으로 통제한 후, 폐쇄성 대퇴골 골절 부위에 적용되었다.

Of the 52 nonindicated tourniquets, 35 (67%) were ap plied to wounded but not actively bleeding limbs. Twenty (57%) of these 35 injuries were open fractures. Fourteen (27%) nonindicated tourniquets were applied over an active bleeding site without prior attempt at direct bandaging and without any other indication for tourniquet application. Three other tourniquets were applied after successful control of hemorrhage with a bandage and over a closed femoral fracture

 

지혈대 적용의 효과

86건(78%)의 지혈대 적용이 효과적이었다. 상지에 적용된 지혈대는 94%의 성공률을 보였으나, 하지에 적용된 경우에는 성공률이 71%로 낮아졌다(p = 0.01). 첫 번째 시도에서 지혈대가 효과적이지 않았던 사례는 24건이었다. 이 중 16건은 추가 지혈대 적용으로 효과를 보았으며, 2건은 세 번째 시도로 지혈대가 성공적으로 적용되었다. 나머지 3건은 직접 압박 붕대로 출혈이 최종적으로 멈추었고, 해당 환자들은 여전히 출혈이 있는 상태로 병원에 입원하였다.

Eighty-six (78%) of the tourniquet applications were effective. Ninety-four percent of the tourniquets applied to the upper limbs were effective, as opposed to only 71% when the lower limb was considered (p 0.01). First attempt of tourniquet application was not effective in 24 cases. In 16 cases, another tourniquet was effectively applied, whereas 2 other cases required third application and in 3 cases a direct pressure bandage eventually stopped the bleeding. The last three patients were admitted to the hospital while still bleeding. 

 

동료 병사와 의료진을 비교했을 때, 의료진의 성공률이 더 높았으나 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 두 가지 유형의 지혈대(상업용 실리콘 지혈대와 급조형 지혈대)가 사용되었으며, 두 유형 간의 효과성에는 유의미한 차이가 없었다.

Comparing fellow soldiers to medical staff resulted in higher success rates of the latter group, although the differ ence was not statistically significant. Two types of tourniquets were used: the commercial silicone and the improvised type. No significant difference in the effectiveness of the two types was observed. 

 

러시아형 지혈대는 20건 중 18건에서 허벅지에 적용되었다. 허벅지 부상에 사용된 러시아형 지혈대의 성공률은 72%(18건 중 13건)였으며, 실리콘 지혈대의 성공률은 66%(30건 중 20건)로 나타났다(p = 0.06).

Eighteen of the 20 Russian tourniquets were applied to the thigh. The Russian tourniquets used for thigh injuries were effective in 72% of cases (13 of 18), whereas the silicone tourniquets used for thigh injuries were effective in 66% (20 of 30) of cases (p = 0.06).

 

세 가지 다른 급조형 지혈대가 사용되었다. 두 경우에서는 벨트를 사용했으며, 다른 한 경우에는 사지에 철사를 감았다. 이 중 한 벨트는 10분 동안 출혈을 통제하는 데 성공했으며, 이후 실리콘 지혈대로 교체되었다. 나머지 두 급조형 지혈대는 출혈 통제에 실패했다.

Three other improvised tourniquets were placed. In two cases, a belt was used, and in another, a wire was wrapped around the limb. One of the belts was successful in control ling the bleed for 10 minutes, until a silicone tourniquet was placed. The two other improvisations were unsuccessful.

 

지혈대 전환

병원 전 단계에서 지혈대 전환을 시도한 사례는 총 17건이었다. 모든 전환 시도는 지혈대 적용의 초기 적응증이 부상과 직접적으로 관련되지 않은 경우에 수행되었다. 전환의 대부분(n = 12)은 하지에 적용되었다(표 2 참조). 전환 시도는 지혈대 적용 후 5분에서 100분 사이(평균 31 ± 28분)에 이루어졌으며, 대부분(76%)은 40분 이내에 수행되었다. 13건(76%)의 전환이 성공적이었으며, 붕대를 통해 출혈이 효과적으로 통제되었다.

Seventeen attempts at prehospital tourniquet conversion were made. All attempts for conversion were performed when the original indication for application of a tourniquet was not injury related. Most (n = 12) of the conversions were made on the leg (Table 2). The attempts were carried out between 5 and 100 minutes after the application (mean, 31 ± 28 minutes), most of them (76%) within 40 minutes. Thirteen conversions (76%) were successful and the bandage con trolled the bleeding effectively.

 

병원 내 경과

수술 절차

병원 내에서 가장 흔히 필요했던 외과적 처치는 조직 제거술(데브리드망, debridement)으로, 총 65건에서 시행되었다. 골절 수술은 38건의 사지에서 이루어졌으며, 16건에서는 완전 절단을 완료해야 했다. 혈관 관련 수술은 14건에서 시행되었다.

The most common in-hospital surgical intervention needed was debridement, which was performed in 65 cases. Operative fracture management was performed in 38 limbs, and completion of amputation was necessary in 16 of the cases. Fourteen vascular procedures were performed.

 

신경학적 합병증

지혈대 적용으로 인한 것으로 추정되는 신경학적 합병증은 5명의 환자, 7개의 사지에서 기록되었다. 이들 사례의 허혈 시간은 109분에서 187분 사이였다. 이 중 한 명의 환자는 양쪽의 비골 신경(peroneal nerve)과 요골 신경(radial nerve) 마비를 겪었으며, 해당 환자의 허혈 시간은 187분이었다. 다른 세 사례에서는 팔의 말초 신경 손상이 관찰되었다. 이 중 하나의 사례에서는 탐색 수술 결과 정중신경(median nerve)과 요골신경(radial nerve)이 손상되지 않은 것으로 확인되었다. 다섯 번째 환자는 발끝의 감각 이상(paresthesia)과 근력 약화를 겪었다.

Neurologic complications that could be attributed to tourniquet applications were recorded in seven limbs of five patients. Ischemic time for these cases ranged between 109 and 187 minutes. One of these patients suffered from bilateral peroneal and radial paralysis. This patient’s ischemic time was 187 minutes. In three other cases, forearm peripheral nerve injuries were noted. In one of these cases, exploration demonstrated intact median and radial nerves. The fifth sol dier suffered from paresthesia and weakness of the distal foot.

 

논의

총알이나 파편에 의한 사지 부상은 전투 상황에서 흔히 발생한다. 이러한 부상 중 일부는 통제되지 않는 출혈로 인해 급속한 과다출혈을 일으켜 즉각적인 생명 위협을 초래할 수 있다. 비록 최종적인 치료는 일반적으로 병원 환경에서 이루어지지만, 빠른 혈역학적 악화를 방지하기 위해 즉각적인 출혈 통제가 가능한 한 빨리 이루어져야 한다.

Limb injuries caused by bullets or shrapnel are common in the combat scenario.2 Some of these injuries pose an immediate threat to life by causing uncontrolled bleeding leading to rapid exsanguination. Although definitive care is usually provided in a hospital setting, immediate bleeding control should be achieved as soon as possible to prevent rapid hemodynamic deterioration.

 

모든 IDF 의사와 의무병은 항상 실리콘 지혈대를 휴대하고 있으며, 많은 전투 병사들 또한 이를 소지하고 있다. 그러나 지혈대는 사지에 잠재적인 위협을 초래할 수 있기 때문에, IDF 의료진은 가능한 한 사용을 피하도록 교육을 받는다. 잘 알려진 Advanced Trauma Life Support (ATLS, 고급외상소생술)의 권고를 따라, 사지 출혈 부상의 초기 치료법으로는 출혈 부위에 직접 단단한 붕대를 적용하여 국소 압력을 가하는 방법이 권장된다. 하지만 적절한 붕대를 적용하는 것은 상황에 따라 시간이 많이 소요되거나 기술적으로 지혈대 사용보다 더 까다로울 수 있다. 따라서, 지혈대 사용은 직접 압박 붕대가 실패했거나, 그러한 붕대 적용이 불가능한 경우로 제한된다.

All IDF physicians and medics carry a silicone tourni quet at all times, and so do many combat soldiers. Because it poses a potential threat to the limb, IDF medical staff are taught to avoid using it whenever possible. In accordance with the known Advanced Trauma Life Support recommen dations, the first line of treatment for bleeding extremity wounds is application of a tight bandage directly over the wound, creating local pressure. Applying a proper bandage may be time consuming and technically more demanding than placing a tourniquet in various situations. Thus, the use of a tourniquet is reserved for those cases in which direct pressure bandaging has failed or when application of such bandage is not possible. 

 

군사적 환경은 응급실 또는 도시 환경 중심의 ATLS 지침과는 크게 다르다. 지속적인 적의 사격, 어두운 환경, 그리고 기타 극한의 전장 조건은 응급 처치 제공자에게 상당한 도전 과제를 제시한다. 이와 더불어 다수의 사상자를 동시에 치료해야 하거나, 단일 의료 제공자가 기도 및 호흡 관리와 같은 기본적인 소생 조치를 신속히 수행해야 하는 상황에서 복잡성이 더욱 증가할 수 있다.

The military setting differs markedly from the emergency department, urban-oriented Advanced Trauma Life Support. Ongoing hostile fire as well as dark ness and other extreme battlefield conditions pose a signifi cant challenge for the immediate caregiver.5 This might be further complicated by the need to treat multiple casualties simultaneously or when a single medical care provider has to accomplish basic resuscitative measures such as airway and breathing control promptly.

 

출혈 통제를 위한 지혈대의 사용은 고대 그리스 시대까지 거슬러 올라간다.⁶ 시간이 지나면서, 심각한 부상이나 절단된 사지의 출혈을 통제하기 위해 다양한 종류의 지혈대가 사용되었다. 1718년 Jean Louis Petit의 지혈대는 처음으로 공식적으로 설계되고 지정된 도구로 간주되며, 이전의 조악한 기기들을 대체한 중요한 이정표로 평가받는다.⁵ᐟ⁷

The use of tourniquets for hemorrhage control goes back to the days of the ancient Greeks.⁶ Over the years, different types of tourniquets were used for controlling bleeding from severely injured and amputated limbs. The tourniquet of Jean Louis Petit in 1718 is considered a milestone, being the first formally designed and designated instrument, and replacing the earlier crude devices.⁵ᐟ⁷ 

 

미국 남북전쟁 당시, 병사들은 전장에서 부상 직후 사용할 수 있도록 지혈대를 지급받았다.⁵ 제2차 세계대전 동안에는 고무 튜브 형태의 지혈대가 전장에서 널리 사용되었다. 이러한 지혈대는 많은 생명을 구했을 가능성이 있지만, 동시에 불필요한 사지 손실을 초래한 경우도 있었다.⁸

The troops of the American Civil War were issued tourniquets for use on the battlefield, to be applied immediately after injury.⁵ During World War II, rubber-tubing tourniquets were widely used in the battlefield. They probably saved many lives but were responsible also for the unnecessary loss of many limbs.⁸

 

긴 의료적 역사에도 불구하고, 병원 전 단계에서의 지혈대 사용에 대한 보고는 거의 이루어지지 않았다. 우리의 회고적 분석에 따르면, 지혈대는 부상자의 16%에게 적용되었으며, 군의 병원 전 단계에서 적절하고 신속한 출혈 통제를 가능하게 했다. 효과적인 지혈대 적용 사례는 의료진과 비의료진 모두에 의해 보고되었다.

Despite its long medical history, little has been reported on prehospital tourniquet application. In our retrospective analysis, tourniquets were applied to 16% of the injured, leading to adequate and prompt bleeding control in the mil itary prehospital setting. Effective applications were reported by medical and nonmedical personnel.

 

우리 연구에서 지혈대 적용의 53%는 객관적이고 상황적인 적응증에 따라 이루어졌으며, 군의관, 의무병, 병사 간에 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 적응증이 없는 대부분의 사례에서는 출혈을 직접 압박으로 멈추려는 시도가 없었거나, 출혈 자체가 없었다. 이러한 사실은 대부분의 의료 제공자가 스트레스가 큰 상황에 처해 있었고, 상대적으로 적은 사전 경험을 가지고 있었던 점에서 기인했을 가능성이 있다.

In our series, 53% of tourniquet applications were guided by objective and situational indications, with no statistically significant difference between physicians, medics, or sol diers. In most of the nonindicated cases, there was no prior attempt to stop the bleeding by direct pressure or there was no bleeding at all. These facts may be attributed to the stressful situation and the relatively little prior experience of most medical care providers.

 

몇 가지 간단한 원칙만으로 몇 초 안에 올바르게 지혈대를 적용할 수 있다. 스트랩은 사지에 느슨하게 한 번 감아 피부를 보호하고, 약 30cm의 남은 끝부분을 스트랩 바깥으로 남겨둔다. 그 후 스트랩을 가능한 한 단단히 감아 겹겹이 쌓아 올려 국소 동맥 압력을 초과하는 압력을 생성한다. 풀리지 않도록 스트랩 끝부분을 처음 남겨둔 끝부분에 묶는다. 출혈이 멈추고 말초 맥박이 사라졌는지 확인하여 효과를 보장한다. 허혈 시간을 관리하기 위해, 지혈대 적용 시간을 환자의 이마에 명확히 표시하는 것이 일반적인 절차이다.

A few simple principles enable correct tourniquet appli cation within a few seconds. The strap is wrapped around the limb, with only a first loose wrap to protect the skin. A free end of approximately 30 cm is left outside the wrapping. The next wraps are performed as tightly as possible, and placed on top of each other, thus producing pressure that exceeds the local arterial pressure. To avoid unwrapping, the end of the strap is tied to the free end left earlier. Effectiveness is ensured by verification of bleeding cessation and disappear ance of peripheral pulse. To allow control of ischemic time, application time is routinely and clearly written on the pa tient’s forehead.

 

지혈대가 초래할 수 있는 손상을 최소화하기 위해, 의료 제공자들에게 몇 가지 "규칙(척도)"을 따르도록 지시한다. 이러한 규칙에는 다음이 포함된다: 지혈대를 가능한 한 원위부(distal)에 배치하되, 부상 부위에서 최소 5cm 근위부(proximal)에 위치시킬 것; 관절 부위를 가능한 한 피할 것; 지혈대를 미끄럼을 방지하기 위해 노출된 피부 위에 적용할 것; 가능한 경우 조기에 지혈대를 전환(conversion)할 것.

To minimize the damage that may be induced by the tourniquet, care providers are instructed to follow certain “rules of thumb.” These include the following: placing the tourniquet as distally as possible, but at least 5 cm proximal to the injury; sparing of joints as much as possible; applying the tourniquet over exposed skin to avoid slipping; and early conversion whenever possible.

 

지혈대 적용의 간단한 사용법과 심각한 사지 외상으로 인한 병원 전 단계에서의 지속적인 출혈이 가져오는 치명적인 예후를 고려할 때, 특히 군사적 상황에서 최종 치료가 지연될 가능성이 있는 경우, IDF는 지혈대 적용에 대한 정책으로 의료진과 비의료진 모두가 적응증이 있을 때 이 방법을 사용할 수 있도록 허용하고 있다. 따라서, IDF의 모든 신병은 다양한 출혈 통제 기법(압박 붕대 및 지혈대 적용)을 연습하는 3일간의 단기 응급 처치 과정을 이수하며, 이 과정을 통해 "응급 처치 제공자"로 인증받는다. 의료진은 군의학 훈련 과정 중 이 방법을 추가적으로 연습한다.

Recognizing the simplicity of placement and facing the grave prognosis of prehospital continuous perfuse bleeding from severe limb trauma, especially in the military scenario where definite treatment may be delayed, the policy of the IDF regarding tourniquet application allows medical and non medical personnel to use this method when indicated. As such, all military recruits in the IDF undergo a 3-day, short, first-aid medical course practicing different bleeding control techniques (pressure bandaging and tourniquet application) after which they become certified as “first-aid providers.” Medical personnel further exercise this method during their training in military medicine. 

 

실제로 의료진이 지혈대를 적용한 결과는 일반 병사들보다 더 나은 결과를 보였으나, 이 차이는 통계적으로 유의미하지 않았다. 이는 아마도 비의료진에 대한 샘플이 적었기 때문일 것이다.

Indeed, the results of the ap plications were better among the medical personnel as com pared with regular soldiers, although the difference was not statistically significant. This is probably because of the small sample size of the nonmedical caregivers.

 

러시아식 지혈대는 원래 지정된 실리콘 지혈대가 부족할 때만 사용하도록 고안된 지혈대 급조 방식입니다. 그러나 실리콘 지혈대가 부족했던 사례는 기록된 바 없음에도, 러시아식 지혈대는 허벅지 부상에 가장 적합하다는 일반적인 믿음 때문에 비교적 널리 사용되었다. 실제로, 이 연구에서 사용된 20개의 러시아 지혈대 중 18개는 허벅지에 적용되었다. 통계적으로 유의미하지는 않지만, 러시아식 지혈대가 허벅지 출혈 통제에 있어 더 우수한 경향을 보였습니다.

The Russian tourniquet is a type of tourniquet improvi sation originally meant to be used only when designated silicone tourniquets are lacking. Although no case of lack of silicone tourniquets has been recorded, the use of the Russian tourniquet became quite common with the common belief that it was the best tourniquet for thigh injuries. Indeed, 18 of the 20 Russian tourniquets in this series were placed around the thigh. Although not statistically significant, there is a tendency toward superiority of the Russian tourniquet for thigh bleeding control. 

 

이 지혈대는 비탄성 웨빙 스트랩과 짧은 나무 막대기로 구성될 수 있다. 스트랩은 사지에 감고 묶은 후, 나무 막대기를 매듭 위에 놓고 다시 스트랩으로 묶는다. 그런 다음 나무 막대기를 비틀어 스트랩을 조이게 된다. 벨트, 철사 또는 기타 기구를 사용하는 다른 급조 방식은 권장되지 않는다.

The tourniquet can be composed of any nonelastic webbing strap and a short wooden stick. The strap is wrapped and tied around the limb, and the stick is than placed over the knot and tied over by the strap again. The wooden stick is twisted to tighten the wrapped strap. Other improvisations (i.e., the use of belts, wires, or any other device) are not advocated.

 

지혈대의 전체적인 효과는 78%로 높았다. 그러나 상지와 하지 사이의 차이를 구분하는 것이 중요하다. 상지에 적용된 지혈대의 성공률은 94%였지만, 하지에서는 성공률이 71%에 불과했다. 건강한 지원자를 대상으로 한 연구에서, Calkins 등은 방광형(bladder), 래칫형(ratchet), 또는 화물 스트랩형(cargo-strap) 지혈대를 사용할 경우, 상지 출혈 통제 성공률이 93%에서 100%에 달했으며, 하지에서는 75.0%에서 100%의 성공률을 보였다고 보고되었다. 이러한 장치는 실리콘 및 러시아 지혈대의 낮은 성공률을 보완할 수 있는 잠재적인 해결책으로써 검토할 가치가 있을 수 있다.

Overall effectiveness of tourniquets was high (78%). Nevertheless, it is important to distinguish between the upper and the lower limbs. Although the success rate of upper limb tourniquets was 94%, the rate for lower limbs was only 71%. In a study performed on healthy volunteers, Calkins et al.9 demonstrated a success rate of 93% to 100% for upper ex tremity and 75.0% to 100% for lower extremity bleeding when using bladder, ratchet, or cargo-strap tourniquets. These devices might merit examination as a possible solution for the low success rate of the silicone and Russian tourniquets.

 

IDF 의무부대의 권장 절차에 따르면, 지혈대 적용 후에도 출혈이 멈추지 않을 경우, 기존의 비효과적인 지혈대를 제거하지 않고 바로 근위부(proximal)에 추가로 지혈대를 적용하도록 되어 있다. 병원에 도착했을 때 여전히 활발한 출혈이 지속된 부상자는 단 3명에 불과했다. 따라서, 지혈대를 한 번 이상 적용한 경우, 전체 부상자의 97.3%에서 효과적인 출혈 통제가 이루어졌다.

The recommended routine of the IDF Medical Corps regarding failure to stop the bleeding after tourniquet appli cation is to put another one just proximal to the first, leaving the noneffective tourniquet in place. Only three wounded arrived to the hospital with ongoing active bleeding. Thus, effective bleeding control was achieved in 97.3% of the soldiers by one or more tourniquet applications.

 

특히, 4년 동안 550명의 부상자 중 통제되지 않은 사지 출혈로 인한 사망 사례가 단 한 건도 기록되지 않았다는 점은 주목할 만 하다. 반면, 베트남 전쟁에서는 사지 출혈이 약 10%의 사망 원인¹이자 60%의 예방 가능한 사망 원인이었다.

The fact that not a single case of death resulting from uncontrolled limb hemorrhage was recorded during 4 years with 550 injured is striking. In the Vietnam War, limb hemorrhage was the cause of approximately 10% of deaths¹ and 60% of preventable deaths.

 

우리 연구에서는 비교적 낮은 합병증 발생률(5.5%)이 기록되었다. 이는 상대적으로 신속한 후송과 병원에서의 초기 혈관 및 정형외과 치료로 인해 허혈 시간이 짧게(2~3시간) 유지된 것에 기인할 수 있다. 일부 연구자들에 따르면,¹⁰ᐟ¹¹ 지혈대로 인한 마비의 주요 원인은 허혈일 가능성이 높다. 그러나 다른 연구자들¹²은 이러한 손상이 가해진 압력의 직접적인 기계적 효과에 의한 것이라고 보고 있다.

In our series, a relatively low rate of complications was recorded (5.5%). This may be attributable to the relatively rapid evacuation and early in-hospital definitive vascular and orthopedic treatment, resulting in short ischemic time (2–3 hours). According to some authors,¹⁰ᐟ¹¹ the primary cause of tourniquet-induced paralysis is probably ischemia. Others,¹² however, attribute the damage to the direct mechanical effect of the applied pressure.

 

IDF 의료진은 가능한 한 빨리 지혈대를 압박 붕대로 전환하여 사지의 재관류를 허용하도록 권장하고 있다. 이는 허혈 기간을 단축시키고, 신경학적 합병증을 감소시킬 가능성이 높다.

The IDF medical staff are encouraged to convert tourni quets to pressure bandages allowing reperfusion of the limb as soon as possible. This can shorten the ischemic period, and probably reduces neurologic complications.

 

지혈대를 짧은 시간 동안 사용하는 것은 안전하다는 것이 널리 받아들여지고 있다. 수술 중 안전한 지혈대 사용 권장 시간은 1.5시간에서 3시간 사이이다.¹⁰ᐟ¹²ᐟ¹³ 우리 연구에서 신경학적 합병증이 발생한 모든 사례는 허혈 시간이 150분을 초과했을 때 나타났으며, 단 한 사례만이 109분이었다. 합병증이 없는 사례의 평균 허혈 시간은 78분이었다. 병원 전 단계에서 압박 붕대는 원래의 지혈대 적응증이 사라졌을 경우에만 지혈대를 대체해야 한다. 이는 객관적 요인이 변화했거나 처음부터 적응증이 없었던 경우를 의미한다.

It is widely accepted that the use of tourniquets for short intervals is safe. The recommended time for safe application during surgery is between 1.5 and 3 hours.¹⁰ᐟ¹²ᐟ¹³ It is re markable that all cases of neurologic complications in our series occurred when the duration of ischemia was longer than 150 minutes, except for one case in which it was 109 minutes. The mean ischemic time for noncomplicated cases was 78 minutes. Pressure bandages in the prehospital setting should replace tourniquets only when the original indication has ceased to exist—either because of an objective factor that changed or because it was nonindicated from the start.

 

결론

지혈대는 병원 전 단계에서 중증 사지 부상의 출혈을 통제하기 위한 간편하며, 신속하고, 저렴한 방법으로 생명을 구할 수 있는 수단이다. 이러한 점으로 인해, 지혈대 적용은 부상자를 돌보아야 할 가능성이 있는 모든 사람들(즉, 의료진 및 비의료진)에게 교육되어야 하겠다. 그러나 합병증을 최소화하기 위해 허혈 시간은 가능한 한 짧아야 하며, 특히 지혈대 적용의 상황적 적응증이 사라졌을 경우, 지혈대를 붕대로 조기에 전환하는 것을 항상 고려해야 한다.

Tourniquet application is an easy, fast, and cheap method for prehospital control of perfuse limb injuries and might be live-saving. Because of its simplicity, this method should be taught to all that may be called on to care for the injured (i.e., medical and nonmedical personnel). Nevertheless, to mini mize complications, ischemic time should be as short as possible and early conversion of tourniquets to bandages should always be considered, especially when situational indications for its application have ceased to exist.

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