[번역] 서혜부 좌측 총상 출혈 사례에서 복부 대동맥 및 접합부 지혈대를 통한 출혈 통제

서혜부 좌측 총상 출혈 사례에서 복부 대동맥 및 접합부 지혈대를 통한 출혈 통제

Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet Controls Hemorrhage From a Gunshot Wound of the Left Groin
 

John Croushorn, MD, FACEP

 

Croushorn 박사는 2005년부터 출혈 통제 연구에 참여해 왔다. 그는 미국 앨라배마주 버밍햄에 거주하는 응급의학 전문의이며, 과거 이라크 자유작전(OIF) 2004 당시 제185임무부대(Task Force 185)의 의무작전 책임참모 (Command Surgeon)으로 복무한 경력이 있다. 이메일: compressworks@gmail.com.

 

※ Command Surgeon이 한국의 무슨 직책과 유사한 지 모르겠어서... 일단 책임 참모, 의무 참모 정도로 해 둠.

요약

"접합부 출혈"은 몸통과 사지의 접합 부위에서 발생하는 출혈을 의미하며, 전장에서 예방 가능함에도 사망에 이르는 주요 원인 중 하나이며, 민간의료 병원 전 환경에서는 치료가 어려운 상태이다. 이 상태를 근본적으로 치료할 수 있는 방법을 갖추는 것은 이러한 손상의 사망률과 이환율을 줄이는 데 기여한다. Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet™ (AAJT)는 ① 미국 식품의약국(FDA)에서 골반, 서혜부, 액와부 출혈에 사용하도록 승인된 기기이며, ② 골반 출혈에 대한 적응증을 가진 유일한 접합부 지혈대이고, ③ 액와부에서의 성공적인 사용 사례가 보고된 유일한 접합부 지혈대이며, ④ 다른 접합부 지혈대보다 낮은 조직 압력에서 효과를 나타낸다.
 

키워드: 복부 대동맥 및 접합부 지혈대, 출혈, 총상

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개요

접합부 출혈은 몸통과 사지의 접합 부위에서 발생하는 출혈을 의미한다. 이는 전장에서 예방 가능함에도 사망에 이를 수 있는 중요한 원인 중 하나이며, 민간 병원 전 환경에서는 치료가 어려운 상태이다. 이러한 상태를 근본적으로 치료할 수 있는 수단을 갖추는 것은 이로 인한 사망률과 이환율을 낮추는 데 기여한다.
 
미군은 접합부 출혈 통제를 군의학에서 중요한 역량 격차로 인식하고 있다 ¹. 한 최근 전투 사망자에 대한 검토에서는, 전상으로 사망한 사망자 중 21%가 접합부 출혈을 보였으며, 이는 몸통 지혈대를 통해 조절 가능했을 가능성이 있는 것으로 나타났다 ². Abdominal Aortic Tourniquet™(AAT)는 2013년 아프가니스탄에서 다발성 생명 위협 부상을 입은 한 군인에게 적용되었다 ³, ⁴. AAT는 출혈을 신속히 멈추었고, 의료 제공자들이 다른 생명 유지 병원 전 처치를 수행할 수 있도록 손을 자유롭게 했다. AAT는 액와 동맥 6cm가 손실된 환자의 액와부 출혈에 적용되었고, 출혈을 성공적으로 멈추게 했으며, 환자의 소생술 및 수술을 가능하게 했다. 해당 환자는 수술을 성공적으로 마친 뒤 회복해 병원을 걸어서 퇴원했다 ⁵.
 
2013년 12월, AAT는 Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet™ (AAJT)로 명칭이 변경되었으며(http://www.compressionworks.net), 미국 식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)으로부터 골반 출혈, 서혜부 출혈, 액와부 출혈 치료에 대한 새로운 적응증을 승인받았다. 장비의 적용 방식 또한 변경되어, 앞서 기술된 사례에서처럼 개별적인 사타구니 부위 및 액와부 적용이 가능하도록 조정되었다.
 
본 증례 보고는 AAJT를 사타구니 부위에 적응증에 맞게 사용한 사례를 기술한 것으로, 복잡한 상처에서의 출혈을 멈추는 데 있어 이 장비의 안전성과 효과를 입증하고 있다.

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사례

21세 남성이 응급실 정문으로 이송되었다. 환자는 하지에 세 곳의 총상을 입은 상태였다. 이 중 두 발은 우측 다리에, 나머지 한 발은 좌측 다리에 피격되었다. 우측 발목과 허벅지 내측 중간 부위에 총상이 있었으며, 두 부위 모두 출혈은 없었다. 특히 허벅지의 총상은 단일 상처였고, 방사선 촬영 결과 탄환이 체내에 잔존함을 확인하였다. 좌측 다리의 상처는 대퇴근위부에 있었으며, 외측에 작은 사입구가, 근위부 내측 허벅지에는 큰 사출구가 있었다. 환자의 바지 안쪽에는 다량의 혈액이 고여 있었고, 좌측 대퇴근위부 상처는 노출 시 심한 출혈을 보였다. 당시 환자는 기면 상태였으며, 즉시 소생실로 옮겨져 좌측 서혜부 상처에 직접 수압을 가해 출혈을 억제하였다.
 
환자는 식은땀을 흘리며 자극에 반응했으나 혼란스러운 상태였다. 응급의는 출혈 억제에 집중하고, 다른 의료진은 기도 상태를 평가했다. 당시 심박수는 분당 150회였으며, 혈압은 측정이 불가능할 정도로 낮았다. 경동맥은 실감이 약한 맥박이 느껴졌고, 빈맥과 저혈압, 기면 상태로 보아 출혈성 쇼크 상태로 판단되었다. 응급 O형 음성 적혈구 농축액(PRBC) 4단위를 요청하였고, 환자 도착 후 12분 내에 침상 옆에 도착하였다.
 
Combat Application Tourniquet® (CAT)(North American Rescue LLC; http://www.narescue.com)이 상처 상부에 적용되었고, 출혈은 정지되었다(그림 1). 두 번째 PRBC (Packed Red Blood Cells, 농축적혈구) 단위와 첫 번째 생리식염수 1ℓ 수액 투여 이후, 환자는 보다 명료한 의식 상태가 되었고 C-A-T 지혈대의 불편감을 호소하기 시작했다. 당시 수축기 혈압은 75㎜Hg였고, 심박수는 분당 130회로 감소했다. 이 시점에서 좌측 다리의 근위부 내측 대퇴 상처에서 다시 출혈이 관찰되었다. 두 번째 C-A-T 지혈대를 추가 적용하려 했으나, 첫 번째 C-A-T가 회음부에 닿아 있었고, 그 위로 추가 지혈대를 적용할 공간이 없었다.

짤릴까봐.. 링크타고 들어가면 원본 있음.

응급의는 AAJT를 엉덩이 둘레에 적용하고, 블래더(AAJT 내측에 있으며, 펌프를 통해 바람을 주입하면 부풀어 압력을 가할 수 있게 됨—역자 주)를 좌측 서혜부 쪽으로 위치시켰다(그림 2). 벨트를 조인 뒤 윈드라스(조임막대)를 조여 고정하고, 블래더를 250㎜Hg를 나타내는 녹색 지시가 보일 때까지 팽창시켰다. 기존의 C-A-T는 제거하지 않고 장력을 풀어 둔 채 유지했다. 상처를 다시 확인한 결과 출혈은 관찰되지 않았다. 환자는 C-A-T보다 AAJT가 더 편하다고 언급했다.

이후 외과 평가 결과, 환자는 추가 소생 처치 및 혈관 수복을 위해 1급 외상센터로 이송 가능한 안정 상태로 판단되었다. 이송 전 환자는 O형 음성 PRBC를 3-4 단위 추가로 수혈받았고, 생리식염수 1ℓ도 추가로 투여받았다. 이송 시점에서 혈압은 101/50㎜Hg였고, 맥박은 102회, 의식은 명료하고 지남력도 있었다. 환자는 전문소생술(Advanced Life Support, ALS)용 구급차와 간호사의 동반 하에 응급실에서 외상센터로 이송되었고(그림 3), 이송 및 병동 이동 중 AAJT는 계속 팽창된 상태로 유지되었으며 좌측 다리의 근위부 상처에서 출혈은 관찰되지 않았다.

혈관외과 수술 결과 좌측 심부 대퇴동맥이 절단된 상태였고, 해당 혈관은 결찰되었다. 다른 주요 동맥 손상은 발견되지 않았다. 환자는 회복 후 수술 3일째 병원을 걸어서 퇴원하였으며, 퇴원 후 경과 관찰에서도 AAJT 사용과 관련된 합병증은 발생하지 않았다

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교훈

AAJT는 엉덩이 위에 신속히 적용되어 서혜부에 위치되었다. 원형 지혈대를 효과적으로 사용하기 위해서는 여유 끈 제거가 필수적이며, 여유 끈을 제거한 후 윈드라스를 조여 고정했다. 이후 장치는 녹색 지시등이 나타날 때까지 완전히 팽창시켰으며, 이는 250-300㎜Hg의 압력을 의미한다. 250㎜Hg 이하의 압력에서도 상처에서의 혈류는 차단되었다. FDA 승인을 위한 인체 연구에서 AAJT는 원래의 복부 위치보다 서혜부에서 더 낮은 압력으로도 효과적임이 확인되었다. 대퇴동맥 혈류를 차단하는 데 필요한 압력은 실험 참가자 전원에게서 148.5㎜Hg로 측정되었다. 이러한 낮은 압력에서도 지혈이 충분하다는 점을 표시해 주는 압력 게이지가 있다면 임상적 이점이 있을 수 있다. 마찬가지로 액와부 적용을 위한 인체 연구에서도 168㎜Hg의 압력에서 100%의 효과가 나타났다. AAJT는 ① 현재 골반, 서혜부, 액와부 출혈에 사용하도록 FDA 승인을 받은 기기이며, ② 골반 출혈에 대한 적응증을 가진 유일한 접합부 지혈대이고, ③ 액와부에서의 성공적인 사용 사례가 보고된 유일한 접합부 지혈대이며, ④ 다른 접합부 지혈대보다 낮은 조직 압력에서도 효과적인 기기이다.
 

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참고문헌

1. Kragh JF Jr, Murphy C, Dubick MA, et al. New tourniquet device concepts for battlefield hemorrhage control. US Army Med Department J. 2011;38–48, 2011.
2. Eastridge BJ, Hardin M, Cantrell J, et al. Died of wounds on the battlefield: causation and implications for improving combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg, 2011; 71:S4–S8.
3. Case Report: Abdominal Aortic Tourniquet use in Afghanistan. J Spec Oper Med. 2013;13:1–2.
4. Croushorn J, Calloway D. Abdominal Aortic Tourniquet Commentary. J Spec Oper Med. 2013;13:3.
5. Case Report: Abdominal Aortic Tourniquet controls junctional hemorrhage from a gunshot wound of the axilla. J Spec Oper Med. 2013;13:1–4.

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원문 및 번역문

원문 ↓

Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet Controls Hemorrhage From a Gunshot Wound of the Left Groin.pdf

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