[번역] 군 관련 부상 급성 관리

군 관련 부상 급성 관리

Acute management of military-related injury

[PMID 25702229] Acute Management of Military-related Injury.pdf

개요

무력 충돌이 시작된 이래로 전투원들은 머리가 효과적인 군사적 표적이라는 사실을 인식해왔다. 적에게 심각하고 치명적인 타격을 빠르게 가할 수 있는 능력 때문에, 두개골은 많은 무기 설계의 중심이 되었다. 또한 전사들은 심각한 둔상 또는 관통성 두부 손상을 입은 동료들의 처참한 결과를 목격하며 이를 인지해왔다. 고대부터 민간 및 의료진 모두 두부 손상을 냉소적이고 현실적으로 접근했다. 기원전 몇 세기부터 미국 남북전쟁에 이르기까지 군의관들의 시도는 대개 절망적인 결과로 이어졌다. 이는 복잡한 두개골 해부학, 생리학, 미생물학, 방부법, 마취, 외과 기술에 대한 지식 부족을 고려할 때 이해할 만한 일이다. 그러나 20세기에 들어서면서 신경계 치료에 전념하는 새로운 외과 전문 분야가 개발되었다. 무기의 치명성이 기술 발전으로 인해 커졌음에도 불구하고, 두부 외상 환자의 의료 및 외과 치료의 발전은 효과적인 치료법의 개발로 이어졌다. 두부 외상이 필연적으로 죽음이나 심각한 장애로 이어진다는 생각은 더 이상 현실적이지 않다.

Since the dawn of armed conflict, combatants have real ized that the headisaneffectivemilitary target. The abil ity to quickly deliver a devastating and potentially lethal blow to one’s adversary through infliction of head trauma made the cranium the focus of many weapons. Additionally, warriors have recognized the dismal out come of comrades inflicted with a severe blunt or pene trating head injury. Since antiquity, head injuries have been approached by both lay and medical personnel with a nihilistic realism. Attempted interventions by military surgeons from several centuries BC through the Ameri can Civil War met with dismal outcomes. This is under standable given the lack of knowledge regarding complex cranial anatomy, physiology, microbiology, antisepsis, anesthesia and surgical technique. The 20th century, however, witnessed the development of a new surgical specialty devoted entirely to the care of the ner vous system. Despite technological advances leading to greater lethality of weapons, progress in the medical and surgical care of the head-injured patient has led to the developmentofeffectivetherapies. The notionthathead injury must inevitably lead to death or severe disability no longer justifies a nihilistic approach.

미국 신경외과의 아버지로 불리는 하비 커싱(Harvey Cushing)은 제1차 세계대전에서 군 신경외과 의사로 일한 경험에 대해 "이것은 끔찍한 일이다. 젊은 외과의에게는 아마도 최악의 훈련이며, 숙련된 노년 의사에게는 그동안 쌓아온 기술을 망칠 수 있다"고 적었다(Cushing, 1936). 또한 클리퍼드 올버트 경(Sir Clifford Allbutt)은 "전장에서의 경험이 얼마나 다양하며, 전사들의 피가 훌륭한 외과의를 키우는 데 얼마나 비옥한지 다시 한번 상기하고자 한다"고 말했다(Meirowsky, 1965). 전쟁 중의 외과 훈련의 질에 대한 평가가 다양할지라도, 20세기 무력 충돌 중과 그 결과로 두부 손상 치료에 있어 상당한 발전이 이루어진 데는 이견이 거의 없다. 엄청난 부상 규모와 범위는 효과적인 치료 방법의 수립, 시행, 이후 개정을 요구했다. 다른 외과 전문 분야와 마찬가지로, 전쟁 중에 효과적이라고 입증된 신경외과 치료법은 평시 민간 외상 치료에도 활용되었다. 그럼에도 불구하고, 군사 의학에서는 과거 전투 부상자 치료와 관련된 교훈이 종종 후속 충돌 발생 시점까지 잊혀진다는 사실이 불행히도 반복되었다. 이는 20세기 중반 한국전쟁 직전에 발간된 NATO 매뉴얼 Emergency War Surgery에 명확히 언급되어 있다.

Harvey Cushing, often referred to as the “father of American neurosurgery,” wrote regarding his experi ences as a military neurosurgeon in World War I, “It’s an awful business, probably the worst possible training in surgery for a young man, and ruinous for the carefully acquired technique of an oldster” (Cushing, 1936). Sir Clifford Allbutt stated “I would remind you again how large and various was the experience of the battlefield, and how fertile the blood of warriors in rear ing good surgeons” (Meirowsky, 1965). Regardless of whom you believe about the quality of surgical training in times of war, there is little debate that significant advances in the treatment of head injury were made dur ing, and as a result of, the armed conflicts of the 20th century. The sheer volume and breadth of injuries seen required the formulation, implementation, and subse quent revision of effective treatment modalities. Like other surgical specialties, neurosurgical therapies found to be beneficial during wartime were subsequently uti lized to treat civilian injuries during times of peace. Despite this, it has become an unfortunate fact of mili tary medicine that lessons learned regarding the proper care ofcombatcasualties are oftenforgottenby thetime a subsequent conflict occurs, as stated in Emergency War Surgery, NATO Handbook, a manual published on the eve of the Korean War, in the middle of the 20th century.

"군 의학의 성공은 많은 경우 과거의 교훈, 모두가 혹독한 경험으로 얻어진 것들이, 충돌 간 기간 동안 대개 방치된다는 사실에도 불구하고 이루어졌다. 거의 항상 새로운 긴급 상황이 발생할 때마다 이러한 교훈들은 재발견되고, 추가적인 고통스러운 경험을 통해 다시 배워지며, 후속 세대의 의학적 발전에 의해 확장되고 적응되었다"(Meirowsky, 1965).

Success in military medicine, furthermore, has been achieved in spite of the fact that over the ages, many sometimes most– of the lessons of the past, all of them learned byhardexperience, ordinarily lie fallow between conflicts. Almost invariably they have had to be redis covered, relearned by additional hard experience, and expanded and adapted by succeeding medical genera tions as newemergencieshavearisen(Meirowsky,1965).

군의 두부 외상 환자의 적절한 치료를 위해서는 이전 전투에서 얻은 교훈에 대한 철저한 이해와, 위의 인용처럼 독특한 군사 환경에 맞춘 치료법의 지속적인 검토가 필요하다.

The proper care of military head trauma patients requires a thorough knowledgeoflessons learned in pre vious conflicts andastheabovequoteimplies,aconstant review of accepted therapies regarding the unique mili tary environment.

역사적 경험

고대 / 전근대

고대 문명 중 일부는 "천공술(trephination)" 또는 "두개 천공술(trepanation)"을 시행하며 어느 정도 성공을 거둔 것으로 알려져 있다(Parry, 1923; Sturgeon, 1962; Powell, 1970; Wells, 1974; Wilkinson, 1975; Poulet and Da Costa, 1977; Angel, 1981; Canalis et al., 1981). 여러 두개골이 발견되었으며, 다양한 기법으로 두개강에 접근한 흔적을 보여준다. 이러한 원시적인 형태의 두개절개술(craniotomy)은 가장 오래된 외과 수술 중 하나로 여겨진다(Meirowsky, 1965). 기원전 1700년경의 에드윈 스미스 외과 파피루스는 두부 외상에 관한 가장 오래된 기록으로, 27건의 두부 외상 사례와 뇌의 주름 및 수막에 대한 언급을 포함하고 있다(Breasted, 1930). 히포크라테스(기원전 460~371)는 두부 외상을 5가지 범주로 분류하고 다양한 치료법을 제안했으며(Adams, 1849), 반대측 운동 증상과 관련된 뇌 손상 부위에 대한 정보를 기록했다(De Moulin, 1974; Durand et al., 1997). 로마 시대의 켈수스(AD 37)는 두개골 골절의 여러 징후(구토, 시력 변화, 실어증)를 기술하며, 두개절개술의 적응증과 기법을 언급했다(Spencer, 1935). 이와 동시에 전투원들은 두부의 취약성을 줄이는 중요성을 인식하기 시작했다. 1세기경 로마인들은 병사들에게 적절한 두부 보호 장비를 제공해야 한다는 필요성을 깨달았다(Blackburn et al., 2000). 그러나 이러한 초기 치료 사례에도 불구하고, 그 후 2000년 동안 두부 외상 치료에 있어 큰 진전은 없었다.

Multiple ancient civilizations are known to have practiced “trephination” or “trepanation” with at least some element of success (Parry, 1923; Sturgeon, 1962; Powell, 1970; Wells, 1974; Wilkinson, 1975; Poulet and Da Costa, 1977; Angel, 1981; Canalis et al., 1981). Many skulls have been discovered that demonstrate the use of various techniques to gain access to the intracranial compart ment. These crude forms of craniotomy could be the old est of all surgical operations (Meirowsky, 1965). The oldest written account of combat head trauma is the Edwin Smith Surgical Papyrus, circa 1700 BC (Breasted, 1930). This remarkable document includes 27 cases of head injuries and even mentions the brain convolutions and meninges (Meirowsky, 1965). Hippoc rates (460–371 BC) described a five category classifica tion of head injury and recommended various treatments (Adams, 1849). His writings also include information regarding the side of brain injury related to contralateral motor symptoms (De Moulin, 1974; Durand et al., 1997; Rose, 1997; Hutter, 2000; Martin, 2000; Lascaratos et al., 2003; Dimopoulos et al., 2005; Lindekleiv, 2005; Panourias et al., 2005; Chang et al., 2007; Kshettry et al., 2007). The Roman Celsus, in AD 37, described various signs of skull fracture to include emesis, visual changes, and aphasia. Indications and techniques for craniotomy were also mentioned (Spencer, 1935). Combatants were also beginning to real ize the importance of reducing the vulnerability of the head. By the first century AD, the Romans recognized the need to outfit their soldiers with adequate head protection (Blackburn et al., 2000). Despite these promising early examples of combat head injury management, little progress was to be made over the subsequent two millennia.

중세는 의학을 포함한 과학적 정체의 시기로 알려져 있다. 이 시기의 하이라이트는 로저 프루가드(Roger de Salerno)의 작업으로, 그의 가르침은 영향력 있는 외과 원고의 기초가 되었다. 한 번역문에서는 "뇌를 다룰 때 극도로 주의하라. 뇌가 손상되면 나는 너에게 희망을 줄 수 없을 것이다. 어떤 징후가 나타나든, 환자가 생존할 것이라고 상상하지 마라. 100일 이내에 그는 확실히 죽을 것이다"라고 기록되어 있다(Paterson, 1986). 로저는 관통성 두부 외상에서 경막(dura mater)의 중요성을 인식했고, 경막 손상이 심각한 예후를 나타낸다는 점을 이해했다(Blackburn et al., 2000).

The Middle Ages were a time of scientific stagnation, especially in medicine. One highlight was the work of Roger Frugard, known as Roger de Salerno, whose teachings were the basis for an influential surgical manuscript. One translation states “You had better take extreme care with the brain, for if it is injured I swear I can offer you no encouragement: whatever the signs are, do not imagine that he has escaped with his life, for within a hundred days he will definitely die” (Paterson, 1986). Roger was also aware of the importance of an intact dura mater in penetrating head injury and that its violation was a grave prognostic sign (Blackburn et al., 2000).

르네상스 시대는 암브루아즈 파레(Ambroise Paré, 1510~1590)의 업적으로 지배되었다. 그는 일반적인 외과뿐만 아니라 두부 외상 치료를 개선하는 데에도 기여했다. 당시 의사들은 "중독된 상처" 이론을 믿었으며, 감염이 중독된 발사체로 인해 발생한다고 생각해 발사체와 주변 조직을 적극적으로 제거하고 상처를 뜨거운 기름으로 소작하는 치료법을 시행했다(Broca, 1861).
파레는 기름이 부족해 다른 방법을 사용할 수밖에 없는 상황에서, 뜨거운 기름을 사용하지 않은 환자들이 훨씬 나은 경과를 보인다는 사실을 발견했다(Bellamy and Zajtchuk, 1990). 그는 또한 예방적 천공술을 중단하고 특정 상황에서만 사용할 것을 권장했다(Malgaigne, 1840).

The Renaissance years were dominated by the advancements made by Ambroise Pare´ (c.1510–1590), who, in addition to his contributions to surgery in general, is also known for helping to improve the treatment of head-injured patients. Physicians at the time believed in a “poisoned wound” theory, a notion that infection resulted from a poisoned projectile and that appropriate treatment included aggressive removal of the projectile and surrounding tissues followed by cauterizing the wound path with hot oil (Broca, 1861). Somewhat seren dipitously, Pare´ discovered the folly of this technique when his supply of oil ran out and he was forced to improvise. To his surprise, the soldiers treated without the boiling oil fared considerably better (Bellamy and Zajtchuk, 1990). Pare´ also stopped the practice of pro phylactic trephination and recommended specific instances for its usage (Malgaigne, 1840).

북미 독립전쟁 기간 동안 두부 외상의 진단과 치료에는 거의 진전이 없었다. 그러나 고립된 사례 보고에는 한 건의 성공적인 경막하 혈종 배액 사례가 포함되어 있다(Gurdjian, 1974). 나폴레옹 시대의 외과의사 바론 라레이는 함몰된 두개골 골절, 두개강 혈종, 이물질 제거를 위해 두개절개술을 권장했다(Mercer and Larrey, 1832). 미국 남북전쟁 중에도 두부 외상 환자의 예후는 여전히 암울했다. 클로로포름과 에테르의 도입으로 사용 가능한 수술 범위는 확장되었지만, 방부법에 대한 지식은 여전히 부족했다. 1905년 W.W. 킨(Keen)은 남북전쟁에서 "우리는 방부제가 없었다. 방부법은 아직 상상조차 되지 않았기 때문에, 봉와직염, 패혈증, 병원 괴저가 만연했다"고 기록했다(Keen, 1905). 두부, 안면, 경부 외상의 패혈증 사망률은 95.4%에 달했다(Otis and Huntington, 1883).

Little progress in the diagnosis and treatment of head injury was made during the Revolutionary War in North America. Isolated case reports exist including one suc cessful drainage of a subdural hematoma (Gurdjian, 1974). The Napoleonic surgeon Baron Larrey advised craniotomy for depressed skull fractures, for intracra nial hematomas, and for removal of foreign bodies (Mercer and Larrey, 1832). The American Civil War in the US again reinforced the dismal prognosis of military head-injured patients. Despite the introduction of chloroform and ether which greatly expanded the scope of available procedures, there still was no knowledge of the fundamentals of antisepsis. W.W. Keen wrote in 1905 regarding his Civil War experience, “We had, how ever, no antiseptics, for antisepsis was as yet even undreamed of; hence, erysipelas, praemia and hospital gangrene were rife” (Keen, 1905). Indeed, the death rate for pyemia of wounds of the head, face, and neck was 95.4% (Otis and Huntington, 1883). In addition, the implementation of technological advances such as the Minieball, and shrapnel-filled explosive shells began to change the distribution and severity of injuries seen.

남북전쟁 이후와 제1차 세계대전 이전 기간 동안 신경외과 분야에 중대한 영향을 미칠 발견들이 이루어졌다. 1861년 브로카(Broca)는 하전두엽에서 언어 중추를 보고했으며, 1867년 리스터(Lister)는 방부법 논문을 발표하여 외과 수술 조건을 혁신적으로 변화시켰다. 이러한 발견들은 두부 외상 환자에 대한 수술 성공 가능성을 처음으로 기대할 수 있게 했다. 신경외과라는 전문 분야는 이제 제1차 세계대전 동안 유럽의 전장에서 본격적으로 자리 잡을 준비가 되어 있었다.

In the period following the Civil War and prior to World War I, significant discoveries were made which would have a profound impact upon the emerging field of neurosurgery. In 1861, Broca reported on a center for speech in the inferior frontal lobe (Broca, 1861). Lister published his treatise on antisepsis in 1867, forever changing the conditions under which surgery was practiced (Lister, 1867). The beginnings of cerebral localization were also described by Ferrier, among others (Ferrier, 1890). These early discoveries were to provide the first glimmer of hope that an operation could be per formed on a head trauma patient with some expectation of success. The specialty of military neurosurgery was now ready for establishment and the fields of Europe during World War I would provide the setting.

제1차 세계대전

제1차 세계대전이 발발했을 당시 군의관들은 부상의 분포와 규모에 대해 전혀 준비되지 않은 상태였다. 끝이 뾰족한 소형 총알은 두개골을 쉽게 관통했으며(Lepore, 1994), 포병에 대한 의존도가 높아지면서 대다수의 부상자가 발생했다. 저명한 신경학자 고든 홈스(Gordon Holmes)는 대부분의 부상이 "포탄 파편, 샤프넬, 그리고 무엇보다도 폭탄, 수류탄, 소총용 수류탄, 항공 어뢰로 인한 것"이라고 관찰했다(Lister and Holmes, 1916).

Military surgeons were wholly unprepared for the distribution and magnitude of injuries seen at the out set of the Great War. Smaller bullets with a pointed configuration easily penetrated the skull (Lepore, 1994). It was the heavy reliance upon artillery, though, that led to the majority ofcasualties. Gordon Holmes,theeminentneurologist, observed that most injuries were due to “shell fragments, shrapnel and above all, to bombs, hand grenades, rifle grenades and aerial torpedoes” (Lister and Holmes, 1916).

초기에는 헬멧이 없었고 참호전에서 머리가 노출되는 상황이 많아 관통성 부상의 약 25%가 중추신경계(CNS) 손상과 관련이 있었다(Weed, 1927). 헬멧이 도입되면서 머리 부상 비율은 오히려 증가했는데, 이는 "이전에는 사망했을 사람들이 이제는 부상만 입는 경우가 많아졌기 때문"이었다(Tuffier, 1917). 더욱 상황을 악화시킨 것은, 프랑스의 농경지에서 수세기 동안 사용된 비료와 거름으로 인해 클로스트리디움(Clostridium) 감염이 일반적이었고, 이는 가장 단순한 두부 부상조차도 복잡하게 만들었다.

The initial absence of helmets and the exposure of the head during trench warfare resulted in central nervous system (CNS) injuries in almost 25% of all cases of penetrating wounds (Weed, 1927). With the introduction of helmets, head wounds actually increased due “to the fact that the men are now only wounded where formerly they were killed” (Tuffier, 1917). To make matters worse, centuries of agricultura usage and manuring of the fields of France made Clostridium infections seemingly ubiquitous, complicating even the simplest of head injuries.

이러한 어려운 환경 속에서 신경외과 분야의 선구자로 인정받은 하비 커싱(Harvey Cushing)이 1915년 3월, 5주간의 방문 일정으로 도착했다. 그의 관찰은 매우 귀중한 것으로 증명되었으며, 그는 1917년 미 육군 의무대 소령으로 복귀하여 제5기지병원의 감독으로 배치되었다. 이후 그는 영국 원정군(British Expeditionary Force)으로 파견되어 이프레(Ypres) 전투(파셴달) 동안 멘딩헴(Mendinghem)에 있는 제46부상처리소(CCS)에서 주로 수술을 수행했다. 당시 관통성 두부 손상 환자의 수술 후 사망률은 50~60%로 알려져 있었다(Cushing, 1918a, b). 커싱은 첫 44건의 경막 관통 사례에서 54.5%였던 수술 사망률을 두 번째 44건에서 40.9%로, 세 번째 45건에서 28.8%로 감소시켰다(Lepore, 1994). 그는 철저한 조직 제거, 사강(dead space) 제거, 경막 및 피부의 1차 봉합 등의 기법을 옹호하고 사용했다.

It was into this difficult environment that the acknowledged leader in the developing field of neurosurgery, Harvey Cushing, arrived in March 1915 for a 5 week visit. His observations were to prove extremely valuable when he returned in 1917 as a major in the US Army Medical Corps assigned as director of Base Hospital No. 5. Subsequently detached to the British Expeditionary Force, Cushing operated primarily at the No. 46 Casualty Clearing Station (CCS) at Mendinghem during the battle of Ypres (Passchendaele). The accepted figure at the time forpostoperative mortality rate in penetrating head-injured patients was 50–60% (Cushing, 1918a, b). During his first several months, Cushing saw his operative mortality rate fall from 54.5% for the first 44 cases with dural penetration to 40.9% for the second 44 cases, and finally to 28.8% for the third 45 cases (Lepore, 1994). He championed and utilized the techniques of meticulous debridement, elimination of dead space, and primary dural and skin closure.

전쟁 중 도입된 엑스레이(X-ray)는 두개골 골절과 두개강 내 이물의 위치에 대한 추가 정보를 제공했다. 전쟁이 끝날 무렵에는 모든 관통성 두부 상처를 탐색하고 12시간 이내에 조직 제거를 시행하며, 필요시 환자가 수술 후 장기간 머무를 수 있는 장소에서 치료를 받도록 하는 것이 일반적으로 권장되었다(MacPherson et al., 1922). 추가적으로, 커싱은 두부 손상을 9가지 범주로 분류했으며, 야전에서 신경외과 훈련을 받은 전방 외과팀을 도입했다. 전쟁 부상자 치료의 주요 동력은 감염 예방이었으며, 당시 항생제가 없었던 상황에서 커싱이 수술 사망률을 절반으로 줄인 것은 놀라운 성과였다. 같은 시기, 저명한 영국 신경외과 의사이자 본왁스(bone wax)의 발명가인 빅터 호슬리(Sir Victor Horsley, 1857–1916)는 두부 총상에 대한 여러 실험 논문을 발표했다. 그는 논문에서 다양한 총알의 역학과 두개내압 증가로 인한 결과를 정확히 기술했다(Cybulski et al., 2008).

The war also saw the introduction of X-rays, which provided additional information regarding skull fractures and the location of intracranial foreign bodies. By the end of the war, it was generally recommended to explore and debride all penetrating head wounds, ideally within 12 hours, at a location where the patient could remain postoperatively for an extended period if necessary (MacPherson et al., 1922). Additional contributions included a nine category classification of head injuries devised by Cushingas well as the implementation of for wardsurgical teams trained in the field of neurosurgery. In all areas, the driving force inthe care ofwarcasualties wasthepreventionofinfection.Giventheconditionsand lack of antibiotics at the time, Cushing’s success in halving the operative mortality rate is all the more remarkable. During this same time period, Sir Victor Horsley (1857–1916), the famous British neurosurgeon andinventor of bonewax, wasalsoworking onanumber of experimental papers on gunshot wounds to the head. In these papers, he accurately described various bullet dynamics and the sequelae of increased intracranial pressure (Cybulski et al., 2008).

제2차 세계대전

하비 커싱 대령과 초기 신경외과 개척자들의 노력에도 불구하고, 제1차 세계대전 동안 이루어진 진전 중 많은 부분이 전후 시기에 제대로 계승되지 않았다. 그 결과, 군 의료 시스템은 제2차 세계대전에서 발생한 신경외과적 사례들을 감당할 준비가 부족했다. 실제로, 제2차 세계대전이 발발했을 당시 군 신경외과 의사들은 자신의 도구와 장비를 직접 준비해 올 것을 권유받았다(Coates, 1958).

Despite the work of Colonel Cushing and other early neurosurgical pioneers, much of the progress made during World War I did not carry over into the postwar years. As a result, the military medical system was unprepared to deal with the neurosurgical case load generated by World War II. In fact, military neurosurgeons at the outset of World War II were advised to bring their own instruments and equipment (Coates,1958).

전쟁 중 첫 신경외과 서비스는 1942년 5월, R. 글렌 스펄링 소령(후에 대령)의 지휘 아래 월터 리드 종합병원에서 설립되었다(Coates, 1958). 이전에는 이 병원의 신경외과 사례들이 존스 홉킨스 대학교의 월터 댄디를 포함한 여러 민간 외과의들에 의해 처리되었다(Coates, 1958). 당시 월터 리드 병원에는 신경외과 병동도 없었고, 전문적으로 훈련받은 보조 인력이나 간호사도 없었으며, 장비도 거의 없었다(Coates, 1958). 1942년 8월까지 미국 전역의 9개 병원에 신경외과 센터가 설립되었다. 1943년 3월 6일, 미 전쟁부 메모랜덤 No. W40-9-43은 미 육군 의무부에서 신경외과와 기타 전문 분야의 역할을 명확히 규정했다(Coates, 1958). 전쟁으로 인한 대규모 사상자 발생으로 신경외과 병동은 계속 확장되었으며, 1944년 9월까지 19개의 신경외과 센터가 설립되었고, 88명의 신경외과 의사가 9250개의 병상을 운영했다(Coates, 1958). 1945년 1월까지 병상 수는 21,900개로 증가했으며, 신경외과 의사 1명당 환자 비율은 237명에 이르렀다(Coates, 1958).

The first neurosurgical service of the war was set up at Walter Reed General Hospital in May 1942 under the direction of Major(later Colonel) R. Glen Spurling (Coates, 1958). Previously, neurosurgical cases at the hospital had been handled by various civilian surgeons in the area, including Walter Dandy at Johns Hopkins University, Baltimore (Coates, 1958). At the time, Walter Reed had no neurosurgical wards, no specially trained assistants or nurses, and little equipment (Coates, 1958). By August 1942, neurosurgical centers had been established at nine hospitals around the US. War Department Memorandum No. W40-9-43, dated March 6, 1943, definitively established the role of neurosurgery as well as other specialties in the US Army Medical Department (Coates, 1958). The huge casualty load led to continued expansion and by September 1944,19 neurosurgical centers existed, staffed by 88 neurosurgeons with a bed capacity of 9250 (Coates, 1958). By January 1945, the capacity had increased to 21900, a ratio of one neurosurgeon to every 237 patients (Coates, 1958).

신경외과 병동의 확장만큼 중요한 것은 전쟁 중 신경외과 교육 프로그램의 설립이었다. 1941년 미국이 전쟁에 참전했을 당시, 미국 신경외과 보드는 약 200명의 인증된 외과 의사를 포함했으며, 이는 모든 의사가 군에 복무하더라도 사례를 감당하기에 명백히 부족한 숫자였다(Coates, 1958). 의무부는 전쟁 중 신경외과 교육 프로그램을 만들어 이 문제를 해결했다. 선택된 장교들은 주로 젊은 일반외과 의사들로, 신경생리학 강의와 시체 해부로 구성된 1개월간의 집중 학문적 훈련을 받고, 이후 신경외과 센터에서 3~6개월간의 실습 과정을 거쳤다(Coates, 1958). 이를 통해 의무부는 중추신경계 손상 관리에 능숙한 외과 의사들을 확보할 수 있었다.

Equally important as the expansion of neurosurgical wards was the establishment of wartime neurosurgical training programs. At the entry of the US into the war in 1941, the American Board of Neurological Surgery had just begun to function and included approximately 200 certified surgeons, a number clearly inadequate to handle the case load even if all were made to serve in the armed forces (Coates, 1958). The Medical Department responded with the creation of training programs in wartime neurosurgery. Officers chosen were typically young general surgeons who underwent a month of intensive academic training consisting of neurophysiology lectures and cadaveric dissections followed by a 3–6 month period of preceptorship at one of the neurosurgical centers (Coates, 1958). The Medical Department was thus able to meet the demand for qualified surgeons skilled in the management of central nervous system injuries.

전쟁 중 신경외과 분야의 조직적 성과 외에도 다른 혁신들이 환자 치료 향상에 기여했다. 신경외과 인력을 전방 병원에 배치하고, 이들 병원으로 환자를 신속히 이송했다(Coates, 1958). 혈액 공급은 환자 소생 능력을 강화했으며, 두 세계대전 사이의 기간 동안 방부술 분야에서 큰 진전이 이루어졌다. 설폰아미드와 페니실린이 도입되어 광범위하게 사용되었으며(Coates, 1958), 이를 통해 관통성 두부 손상 후 감염으로 인한 사망률은 약 4% 미만으로 낮아졌다(Coates, 1958). 헬멧은 전두엽, 후두엽, 측두엽 부위를 추가로 보호하도록 개량되었고, 탄탈럼을 활용한 두개골 성형술(cranioplasty) 기술이 전장에서 발생한 두개골 결손을 복구하는 데 사용되었다(Coates, 1958). 제1차 세계대전과 마찬가지로 초기 수술과 상처 제거 후 1차 경막 봉합의 중요성이 인식되었다. 이 기술과 기술적 진보를 활용하여 신경외과 의사들은 제1차 세계대전의 28.8%였던 수술 사례 치사율을 제2차 세계대전에서는 약 14.5%로 낮추는 데 성공했다(Coates, 1958).

In addition to the organizational triumphs regarding neurosurgery during the war, other innovations also contributed to the improved care of patients. Neurosurgical personnel were placed in forward hospitals and rapid evacuation was performed to these locations (Coates, 1958). The availability of blood led to enhanced abilities with patient resuscitation. The field of medicine in general had seen tremendous advances made in antisepsis in the years between the two world wars. Sulfonamide sand penicillin were introduced and utilized widely (Coates, 1958). This helped lead to a lowering of World War II fatalities from infection following penetrating head injury to slightly less than 4% (Coates, 1958). Helmets were modified to provide additional coverage to the frontal, occipital, and temporal areas. New techniques in cranioplasty utilizing tantalum were also employed to help repair cranial defects caused by battlefield wounds (Coates, 1958). Similar to World War I, the necessity of an early operation and wound debridement followed by primary dural closure was recognized to be of paramount importance. Utilizing these above techniques and technological advances, neurosurgeons succeeded on lowering the surgical case fatality rate from 28.8% seen in the first war to approximately 14.5% in World War II (Coates, 1958).

한국전쟁

한국 전쟁은 제1차 세계대전과 제2차 세계대전에서 배운 중요한 신경외과적 교훈이 추가적으로 적용된 사례였다. 전쟁 초기에는 신경외과 치료를 즉각적으로 제공할 수 있는 시설이 작전 지역 내에 존재하지 않았다. 가장 가까운 시설은 도쿄 육군 병원이었으며, 전쟁 초기에 관통성 두개뇌 손상을 입은 환자들은 부상 후 신경외과적 치료를 받기까지 1일에서 23일에 이르는 상당한 지연을 경험했다(Meirowsky, 1965). 이로 인해 대대 응급처치소 수준에서 항생제를 사용했음에도 불구하고, 이 병원에 입원한 신경외과 환자의 41%가 감염을 겪었다(Meirowsky, 1965). 전쟁 발발 9개월 후, 한국 내에 신경외과적 치료가 가능한 시설이 설치되었다. 초기 신경외과적 개입을 제공할 수 있는 전진 배치된 외과 팀이 출혈 제거, 철저한 상처 세척 및 세심한 봉합 원칙과 결합되면서 신경외과 상처 감염률이 41%에서 7.8%로 감소했다(Meirowsky, 1965).

The Korean War witnessed the further application of important neurosurgical lessons learned in World Wars I and II. At the outset of the conflict, neurosurgical care was not available in the immediate theater of operations. The closest available center was Tokyo Army Hospital. Most penetrating craniocerebral injuries early in the war experienced a significant delay between wounding and definitive neurosurgical care, ranging from less than 1 to 23 days (Meirowsky, 1965). As a result, despite the use of antibiotics at the battalion aid station level, 41% of neurosurgical casualties admitted at this institution were infected (Meirowsky, 1965). Nine months after the outset of the war, an installation with neurosurgical capability was established in Korea. Forward deployed surgical teams with the capability to provide early definitive neurosurgical intervention combined with the principles of early hematoma evacuation, meticulous thorough wound debridement, and careful closure led to a reduction of infected neurosurgical wounds from 41% to 7.8% (Meirowsky, 1965).

20세기 이전 전쟁들과 마찬가지로, 한국 전쟁에서 발생한 상처의 대부분은 포탄 또는 파편에 의해 발생했으며, 소수는 총알 및 기타 발사체에 의해 발생했다. 항생제, 특히 페니실린과 스트렙토마이신이 광범위하게 사용되었다(Meirowsky, 1965). 또한 머리 보호의 중요성이 다시 한번 강조되었는데, 미 육군 헬멧의 디자인이 이마와 측두 부위를 충분히 보호하지 못한다는 비판을 받았다. 더불어, 헬멧 착용이 항상 의무화되지 않아, 정찰 작전에 참여한 병사들에게 뇌에 관통하는 발사체 상처가 높은 비율로 발생했다(Meirowsky, 1965).

Similar to previous wars of the 20th century, a large percentage of wounds sustained in Korea were secondary to shell or shrapnel fragments, and to a lesser extent, bullets and other missiles. Antibiotics were widely used, in particular penicillin and streptomycin (Meirowsky, 1965). The importance of adequate head protection was again realized as the shape of the helmet used by the US Army was criticized for not providing enough protection to the frontal and temporal regions. Additionally, the wearing of the helmet was not always mandatory, resulting in a high percentage of missile wounds to the brain in those participating in patrol actions (Meirowsky, 1965).

수술 후 방사선 검사에서 확인된 매몰된 뼈 파편을 제거하기 위해 임상적으로 증상이 없는 환자에게도 재수술 또는 2차 두개골 절개술의 개념이 도입되었다. 이 개념은 매몰된 금속 파편에는 완전히 적용되지는 않았지만, 일반적으로 모든 뼈 파편과 접근 가능한 금속 파편을 제거하여 수술 후 농양 발생 확률을 줄이는 것이 권장되었다(Meirowsky, 1965). 한국 전쟁 중 극동 사령부의 신경외과 자문관이었던 아놀드 메이로스키는 한국에서 발생한 673건의 뇌 손상 사례를 보고하며 수술 후 사망률이 10%로, 제2차 세계대전에서 관찰된 약 13-15%보다 더 감소했다고 관찰했다(Meirowsky, 1965).

The concept of reoperation or secondary craniotomy to remove retained, in-driven bone fragments noted on postoperative radiographs was also introduced even for clinically asymptomatic patients. This concept did not entirely carry over to in-driven metallic fragments but in general it was advocated that all bone fragments and all accessible metallic fragments needed removal to decrease the probability of postoperative abscess (Meirowsky, 1965). In reporting on a series of 673 brain wounds from Korea, Arnold Meirowsky, neurosurgical consultant to the Far East Command during the Korean War, observed a 10% postoperative mortality rate, a further reduction from the approximately 13–15% seen in World War II (Meirowsky, 1965).

베트남전

20세기 이전 분쟁에서 배운 교훈의 확장과 적용을 통해, 베트남 전쟁 동안 군 의료 체계는 전례 없는 수준에 도달했다. 전투 부상을 입은 군인이 이처럼 신속하고 철저하게 평가받고 결정적인 치료를 받은 적은 없었다. 한 외과 의사는 이렇게 언급했다:

Through expansion and implementation of lessons learned in previous conflicts of the 20th century, the military medical system reached an unparalleled level during the Vietnam War. Never before had the combat-injured soldier been evaluated and definitively treated in such a timely and thorough manner. One surgeon commented:

"베트남의 밀림이나 논에서 부상당한 미국 시민은 본토에서 고향 근처 고속도로에서 사고를 당했을 때보다 더 신속하고 전문적인 외과적 치료를 받을 가능성이 높다. 심지어 대부분의 미국 병원 응급실 바로 밖에서 사고를 당했더라도, 베트남 전투 현장에서 제공되는 신속하고 전문적인 치료를 받는 경우는 드물 것이다." (Eiseman, 1967)

"Wounded in the remote jungle or rice paddy of Vietnam, an American citizen has a better chance for quick definitive surgical care by board certified specialists than were he hit on a highway near his hometown in the continental United States. Even if he were struck immediately outside the emergency room of most United States hospitals, rarely would he be given such prompt, expert care as routinely is furnished from the site of combat wounding in Vietnam. (Eiseman, 1967)"

베트남 전쟁에서 이러한 수준의 의료 제공을 가능하게 한 주요 자산 중 하나는 헬리콥터였다. 군 외과 의사들은 초기 부상과 결정적인 치료 사이의 시간을 최소화하려는 노력을 오래전부터 기울였다. 헬리콥터는 한국 전쟁에서도 이 목적에 사용되었지만, 베트남에서는 의료 체계 전반에 미친 영향이 더욱 두드러졌다. 제1차 세계대전에서는 부상에서 치료까지 평균 12~18시간이 소요되었고, 제2차 세계대전에서는 6~12시간, 한국 전쟁에서는 2~4시간이었다. 그러나 베트남 전쟁에서는 결정적인 외과 치료가 보통 1시간 반에서 2시간 안에 가능했다(Eiseman, 1967). 이처럼 신속한 후송 덕분에 의료 시설에 도착한 부상자의 사망률은 제2차 세계대전의 4.7%에서 한국 전쟁의 약 2%, 베트남 전쟁의 약 1%로 감소했다(Eiseman, 1967).

One of the medical assets which made this level of care possible during the Vietnam War was the helicopter. Military surgeons had long sought to minimize the time between initial wounding and definitive treatment. Even though the helicopter had been used in the Korean War for this purpose, it was in Vietnam that the overall impact on medical care was most prominent. The casualty evacuation time seen in World War I was characteristically 12–18 hours, 6–12 hours in World War II, and 2–4 hours in Korea. In Vietnam, definitive surgical care was often available within 1½ to 2 hours (Eiseman, 1967). As a result of the speed of evacuation, the mortality rate for casualties arriving at a medical installation declined from 4.7% in World War II, to approximately 2% in Korea, to about 1% in Vietnam (Eiseman, 1967).

신속한 후송이 전반적인 전투 부상 치료에 지대한 영향을 미쳤음에도 불구하고, 두부 손상 환자에 미친 영향은 생각만큼 크지 않았을 수 있다. 두부 손상 환자의 극심한 신경학적 악화는 종종 대규모 뇌 손상으로 인해 발생하며, 이는 아무리 신속한 수술이라도 회복할 수 없는 경우가 많다. 관통성 두개뇌 손상의 생존율은 흔히 수술 전 의식 수준과 밀접한 관련이 있었다. 한 연구에 따르면, 신경학적으로 손상이 없는 환자의 수술 사망률은 6%였으나, 악화된 환자의 사망률은 28%에 달했다(Carey et al., 1972). 베트남 전쟁 동안 신경외과적 사망률은 10~12%로, 한국 전쟁에서 관찰된 수치와 유사했다(Carey et al., 1972).

Although the speed of evacuation undoubtedly had a remarkable impact upon overall care of the combat casualties, the effect on head-injured patients may be less than first suspected. Extreme neurologic decompensation in patients with head injury often is the result of massive brain damage which may be irremediable by operation, however prompt. The overall survival of penetrating craniocerebral injuries is often closely linked to the preoperative level of consciousness. In one series, the surgical mortality rate for neurologically intact patients was 6% while that for decompensated patients was 28% (Carey et al., 1972). The overall neurosurgical mortality rate during the Vietnam conflict ranged from 10% to 12%, a figure similar to that seen in Korea (Carey et al., 1972).

베트남 전쟁의 신경외과 의사들은 초기 수술 개입, 철저한 상처 제거, 정밀한 경막 복구, 항생제 사용의 원칙을 계속 실천했다(Rish et al., 1980, 1983). 이전 분쟁과 마찬가지로, 포탄 파편이 총알보다 2~7배 더 흔한 상처 원인으로 나타났다(Hammon, 1971; Carey et al., 1972, 1982). 전후면(AP) 및 측면 두개골 사진(그림 24.1)은 미사일의 궤적과 잔존 뼈 및 금속 조각에 대한 정보를 제공하는 중요한 사전 평가 도구였다(Carey et al., 1971; Rish et al., 1981).

Neurosurgeons in Vietnam continued to practice the principles of early definitive operative intervention, thorough wound debridement, meticulous dural repair, and antibiotic usage (Rish et al., 1980, 1983). Similar to previous conflicts, shell fragments were noted to be the wounding agent between 2–7 times more frequently than bullets (Hammon, 1971; Carey et al., 1972, 1982). Anteroposterior (AP) and lateral skull films (Fig. 24.1) were a vital part of the preoperative evaluation which provided information as to the missile trajectory and retained pieces of bone and metal. In conjunction with other factors such as sinus injury, CSF leakage, and wound complications, retained bone fragments were thought to represent a potential nidus for abscess formation (Carey et al., 1971; Rish et al., 1981).

[그림 24.1] AP (A) 및 측면 (B) 두개골 영상: 42세 여성이 안면 총상으로 인해 두개 내 관통한 사례

조지 헤이스 장군(1918–2002)은 군 신경외과 정책을 대체로 정립하고 현대 군 헬멧의 원형을 개발한 인물로, 완전하지 않은 상처 제거 후 남아 있는 뼈 조각을 제거하기 위해 반복 수술을 여러 차례 권장했다(Hammon, 1971; Rish et al., 1980, 1981). 이 관행은 베트남 전쟁 이후 점차 지지를 잃었으나, 철저한 상처 제거, 비정상 뇌 조직 제거, 그리고 만니톨, 항경련제, 항생제를 조합한 의료 보조 요법의 원칙은 전투 부상 환자의 외과적 개입의 초석으로 남았다(Rowbotham, 1970; Klimo and Ragel, 2010; Ragel et al., 2010; Teff, 2010).

General George Hayes (1918–2002), who largely set army neurosurgical policy and developed the prototypes of the modern military helmet, advocated repeat operations, even multiple times, for the removal of retained bone fragments from a previous incomplete debridement (Hammon, 1971; Rish et al., 1980, 1981). Although this practice would gradually fall out of favor after the Vietnam War, the principles of thorough wound debridement with the removal of devitalized brain tissue in combination with the medical adjuncts mannitol, antiepileptics, and antibiotics, would remain the cornerstones of operative neurosurgical intervention in combat-injured patients (Rowbotham, 1970; Klimo and Ragel, 2010; Ragel et al., 2010; Teff, 2010).

이라크 / 아프가니스탄 전쟁

이라크 전쟁(이라크 자유 작전/OIF)과 아프가니스탄 전쟁(항구적 자유 작전/OEF)은 베트남 전쟁 이후 가장 많은 군사 신경외과 부상자를 발생시킨 전쟁이다. 전체적으로 약 8%의 부상이 머리 부위에 발생했으며, 이 중 폭발이 79%, 총상이 19%, 차량 사고가 2%를 차지했다(Owens et al., 2008; Fang et al., 2010). 다른 연구에서는 폭발/파편이 56%, 총상이 21%, 차량 사고가 9.6%를 차지하는 것으로 나타났다(Bell et al., 2009; Fang et al., 2010). 이전 전쟁에서 배운 신경외과 치료의 일반 원칙을 기반으로 OIF와 OEF에서는 여러 새로운 초점 영역이 등장했다.

The recent wars in Iraq (Operation Iraqi Freedom/OIF) and Afghanistan (Operation Enduring Freedom/OEF) represent the largest volume of military neurosurgical casualties since the Vietnam War. Overall, approximately 8% of all wounds occurred to the head. Of these, explosions accounted for 79%, gunshots 19%, and motor vehicle accidents 2% (Owens et al., 2008; Fang et al., 2010). A separate series revealed 56% blast/fragments, 21% gunshot wounds, and 9.6% motor vehicle accidents (Bell et al., 2009; Fang et al., 2010). Building upon the general principles of neurosurgical care learned from previous conflicts, OIF and OEF have also seen the emergence of several new areas of focus.

첫째, 넓은 감압 두개골 절제술(그림. 24.2)을 통한 초기 외과적 개입이 두피 열상을 치료하고, 손상된 뇌 조직을 신중하게 제거하며, 경막 결손을 복구하고, 출혈을 제어하며, 두개내압을 완화하거나 예방하고, 항공 의료 후송 준비를 가능하게 했다(Bell et al., 2010). 아프가니스탄에서 발생한 부상자 중 한 연구에 따르면 외상으로 시행된 두개골 절개술의 31%가 감압 두개골 절제술이었다(Ragel et al., 2010). 2003년 4월부터 2008년 4월까지 OIF에서 월터 리드 병원 또는 국립 해군 의료 센터로 이송된 408명의 환자 중 50.2%가 감압 두개골 절제술을 받았다(Bell et al., 2009).

First, early surgical intervention via wide decompressive craniectomy (Fig. 24.2) has allowed for repair of scalp lacerations, judicious debridement of devitalized brain tissue, repair of dural defects, control of hemorrhage, alleviation or prevention of intracranial hypertension, and preparation for aeromedical evacuation (Bell et al., 2010). In one series of casualties from Afghanistan, 31% of craniotomies performed for trauma were decompressive craniectomies (Ragel et al., 2010). Of the 408 patients transferred from OIF to Walter Reed or the National Naval Medical Center from April 2003 to April 2008, 50.2% had undergone decompressive craniectomy (Bell et al., 2009).

[그림 24.2] (A) 편측 반구 감압성 두개 절제술을 받은 환자의 CT 스캔. (B) 양측 전두부 감압성 두개 절제술을 받은 환자의 CT 스캔.

둘째, 분쟁 지역에서 초기 안정화와 치료를 받은 후, 독일을 거쳐 미국으로 신속히 항공 의료 후송을 통해 최종 치료를 받는 것이 새로운 표준이 되었다. 심각한 외상성 뇌 손상을 입은 환자를 이송하는 데 따른 생리적 도전에도 불구하고, 초기 신경외과적 안정화 후 미국으로 이송된 환자의 사망률은 약 4.4%로, 베트남 전쟁과 유사하지만 평균 45일에서 5일 미만으로 운송 시간이 단축되었다(Beninati et al., 2008; Fang et al., 2010).

Second, following initial stabilization and treatment in the theater of conflict, rapid aeromedical evacuation to Germany and then the United States for definitive care has become the new standard. Despite the physiologic challenges of transporting a patient with severe TBI, the mortality rate for patients surviving initial neurosurgical stabilization followed by transport to the US is approximately 4.4%, similar to the Vietnam War but with a transit time decreased from an average of 45 days to less than 5 days (Beninati et al., 2008; Fang et al., 2010).

셋째, 관통된 파편과 외상성 혈관 경련으로 인한 뇌혈관 손상의 중요성이 점점 더 인식되고 있다. 심각한 머리 부상을 입은 환자의 3분의 1 이상이 동반된 혈관 손상이나 혈관 경련을 경험하며, 이는 이전에 보고된 5-20%보다 높은 비율이다(그림 24.3) (Bell et al., 2010). 이는 관통 부상과 심각한 폭발 관련 외상의 모든 경우에서 혈관 손상 평가 및 탐지를 위한 혈관조영술 검토 필요성을 높이고 있다. 혈관 내 기술의 발전으로 인해 개방 수술 없이 외상성 가성 동맥류 및 혈관 경련을 성공적으로 관리할 수 있게 되었다.

Third, the importance of cerebrovascular injuries has been increasingly recognized resulting from penetrating fragments and traumatic vasospasm. Greater than one third of patients with severe head injury have accompanying vascular injury orvasospasm, higher than the 5–20% previously reported (Fig.24.3) (Belletal., 2010). This has led to a need for a higher index of suspicion regarding evaluation and detection of cerebrovascular injuries and consideration for angiography in every penetrating injury and severe blast-related trauma (Bell et al., 2010). The evolution of endovascular techniques allows for successful management of many cases of traumatic pseudoaneurysm and vasospasm without the need for open intervention.

[그림 24.3] 외상 후 발생한 상추체 (Supraclinoid) 혈관연축 (화살표 지점)

마지막으로, 폭발 폭발에 노출되는 것이 OIF/OEF에서 관찰된 가장 일반적인 뇌 손상 기전이다(Fang et al., 2010). 신체 방어구와 헬멧 기술의 발전에도 불구하고, 외상성 뇌 손상의 유병률은 단기 및 장기 효과의 예방과 치료 가능성에 대한 집중적인 연구와 관심을 이끌어냈다.

Lastly, exposure to an explosive blast is the most common mechanism of brain injury seen in OIF/OEF (Fang et al., 2010). Despite advancements in body armor and helmet technology, the prevalence of traumatic brain injury has led to an intense focus of research and attention towards possible prevention and treatment of the short- and long-term effects.

부상 유형

대다수의 민간 부문 외상은 차량 사고나 추락으로 인한 둔상이다. 그러나 전투에서 발생하는 부상은 역사적으로 압도적으로 관통성 외상이 대부분이다. 지난 세기의 대부분의 대규모 전투에서는 총알보다 파편과 조각으로 인한 관통상이 다수를 차지했다(Ramasamy et al., 2009). 그러나 모가디슈와 유고슬라비아와 같은 소규모 작전에서는 총상 비율이 증가하는 경향을 보였다(그림 24.4) (Bellamy, 1992). 또한, 방탄복의 사용이 증가하면서 원래는 관통상이었을 부상이 둔상으로 변형되는 경우도 늘어나고 있다(Peleg et al., 2006). 이는 향상된 전투 헬멧 사용과 관련된 두부 손상에서도 나타난다. 과거에는 치명적이었던 관통상이 헬멧의 국소적인 변형으로 인해 덜 심각한 관통상이나 폐쇄성 두부 손상으로 변형될 수 있다(그림 24.5). 결과적으로, 많은 관통성 두부 외상이 이러한 요인들로 인해 영향을 받는다.

The vast majority of traumatic injuries in the civilian sector are blunt injuries secondary to motor vehicle accidents or falls. However, combat injuries are historically overwhelmingly penetrating in nature. Most large scale engagements over the last century have seen the majority of penetrating injuries from shrapnel and fragments, instead of bullets (Ramasamy et al., 2009). However, some smaller unit operations such as Mogadishu and Yugoslavia have seen an increasing percentage of bullet injuries (Fig. 24.4) (Bellamy, 1992). In addition, the increased usage of body armor has changed certain injuries into blunt trauma which normally would have been penetrating (Peleg et al., 2006). This trend is also seen regarding head injury with use of the improved combat helmet. Previous fatal penetrating wounds may be converted into less severe penetrating or even closed head injuries caused by focal back face deformation of the helmet(Fig. 24.5). As a result, many of the penetrating head.

[그림 24.4] 공중으로 발사되어 낙하한 탄자에 의해 두부에 부상을 입은 41세 남성

발사체는 종종 속도를 기준으로 설명된다. 저속 발사체는 일반적으로 초속 334m(1100fps) 이하로, 대부분의 권총, 18세기 평활 보어 머스킷(초속 180m), 19세기 장전식 소총(초속 300m) 등이 포함된다(Bellamy and Zajtchuk, 1990). 고속 발사체는 초속 600~700m(2000 2300fps) 이상으로, AK47 돌격소총(초속 730m)과 M16 돌격소총(초속 980m)이 이에 해당한다(Bellamy and Zajtchuk, 1990). 저속 발사체는 주변 조직에 큰 손상을 주지 않고 1차 조직 손상의 궤적을 생성한다. 반면, 고속 발사체는 충격 충격파 외에도 일시적인 공동 효과를 생성하여 발사체 자체가 만든 궤적보다 훨씬 더 큰 손상 영역을 만든다(Pruitt, 2001e). 일시적 공동의 전체 크기는 발사체의 속도, 질량, 형태에 따라 달라진다. 속도가 높고 운동 에너지가 더 큰 발사체는 더 큰 공동을 생성한다(운동 에너지 공식 KE = ½mv²에 따라). 속도만큼 중요하지는 않지만, 발사체의 형태도 공동 크기에 영향을 미친다. 특정 총알과 파편은 조직을 타격할 때 구르며(Pruitt, 2001e; Hauer et al., 2011), 이러한 움직임 외에도 많은 발사체가 파편화되거나 변형되어 파괴력을 증가시킨다. 1890년대 인도 둠둠(Dum Dum)의 영국 무기고에서는 총알의 외피를 절단하거나 일부를 제거하여 파편화를 증가시키는 "둠둠탄"으로 알려진 탄환을 개발했다(Bellamy and Zajtchuk, 1990). 1899년 헤이그 평화 회의에서는 구리 외피 탄환을 의무화하여 총알의 파괴력을 제한하려는 시도를 했다(Pruitt, 2001e).

Projectiles are often described in terms of their velocities. Low velocity projectiles are typically in the range of 334 m/s (1100 feet per second (fps)) or less and include most handguns, 18th-century smooth bore muskets (180 m/s), and 19th-century muzzle loading rifles (300 m/s)(Bellamy and Zajtchuk,1990).High velocity projectiles are in the range of 600–700 m/s (2000–2300 fps) or more and include the AK47 assault rifle (730 m/s) and the M16 assault rifle (980 m/s) (Bellamy and Zajtchuk, 1990). Lower velocity projectiles create a tract of primary tissue injury without major damage to the surrounding tissue. In addition to an impact shock wave, higher velocity projectiles will create a temporary cavitation effect resulting in an area of injury many times the size of the track created by the projectile itself (Pruitt, 2001e). The overall size of the temporary cavity varies based upon the velocity, mass, and shape of the projectile. Larger cavities are created by bullets traveling at higher velocities with more kinetic energy as related by the formula KE¼½mv2. Although less important than velocity, the shape of the projectile also affects the cavity size as certain bullets and fragments will tumble when striking tissue (Pruitt, 2001e; Hauer et al., 2011). In addition to this motion, many projectiles will also fragment or deform increasing the destructive potential. The British arsenal in Dum Dum, India, in the 1890s took advantage of this fact by scoring or removing part of the bullet’s jacket to create increased fragmentation with what became known as dum dum rounds (Bellamy and Zajtchuk, 1990). The mandating of copper jacketed rounds by the Hague Peace Conference in 1899 was an attempt to limit the increasingly destructive potential of bullets (Pruitt, 2001e).

두부 관통 손상

관통성 뇌 손상(Penetrating Brain Injury, PBI)을 입은 전투원의 적절한 치료법은 수년에 걸쳐 발전하고 정제되었다. 관통성 외상은 저속 물체(그림 24.5)에서 고속 발사체에 이르기까지 다양하다. 가장 최근의 지침은 2001년 Journal of Trauma에 발표되었다(Pruitt, 2001a). 과거와 현재의 군 신경외과 의사들은 관통성 두부 외상을 관리하는 데 있어 반복적으로 특정 주제들에 직면해 왔다. 이러한 주제에는 적절한 초기 변연절제술, 항생제 사용, 항경련제 사용, 뇌척수액(CSF) 누수 관리, 혈관 문제, 두개내압(ICP) 모니터링, 방사선 영상의 사용 등이 포함된다.

The appropriate treatment of a combatant inflicted with a penetrating brain injury (PBI) has developed and been refined over years. Penetrating wounds may range from low velocity objects (Fig. 24.5) to high velocity projectiles. The most recent guidelines were published in 2001 in the Journal of Trauma (Pruitt, 2001a). Military neurosurgeons, both past and present, have been repeatedly challenged by certain topics when managing penetrating head injury. These include appropriate early debridement, use of antibiotics, use of antiseizure medications, managing CSF leak, vascular considerations, intracranial pressure (ICP) monitoring and the use of radiographic imaging.

[그림 24.5] 와이어 커터에 의해 두부 후면에 관통상을 입은 54세 남성

변연절제술

앞서 논의된 바와 같이, 베트남 전쟁이 끝날 때까지 미군은 잔여 뼈 조각을 제거하기 위해 재수술을 포함한 상처의 적극적인 변연절제술을 시행하는 정책을 유지했다. 이 개념의 주된 동력은 잔여 파편, 특히 뼈 조각이 감염으로 이어질 수 있는 농양 형성의 핵심 요인(nidus)으로 작용할 가능성뿐만 아니라 간질을 유발할 수 있는 초점으로 작용할 가능성이 있다는 믿음이었다(Carey et al., 1971). 그러나 연구 결과, 잔여 파편을 제거하기 위한 반복적인 개두술(craniotomy)은 상당한 이환율과 사망률을 초래한다는 사실이 드러났다(Carey et al., 1971; Hammon, 1971).

As previously discussed, it was US military policy to per form vigorous debridement of wounds with reoperation for retained bone through the end of the Vietnam War. The driving force behind this concept was the belief that retained fragments, especially bone, acted as a nidus for potential abscess formation as well as possible epileptogenic foci (Carey et al., 1971). Studies revealed, however, that repeated craniotomy to remove retained fragments resulted in significant morbidity and mortality (Carey et al., 1971; Hammon, 1971).

항생제의 광범위한 사용은 잔여 뼈 조각이 감염 위험을 증가시키는 독립적인 요인이 아니라는 추가 정보를 제공했다. 그 결과, 단순히 파편 제거를 목적으로 한 과도한 변연절제술과 재수술 관행은 정당화될 수 없다는 결론에 도달했다(Rish et al., 1980; Chaudhri et al., 1994; Pruitt, 2001h; Amirjamshidi et al., 2003; Cosar et al., 2005).

The widespread utilization of antibiotics provided additional information that retained fragments of bone no longer demonstrated an independent factor in increasing the risk of infection. As a result, the practice of overly aggressive debridement and reoperation solely for the removal of fragments cannot be supported (Rish et al., 1980; Chaudhri et al., 1994; Pruitt, 2001h; Amirjamshidi et al., 2003; Cosar et al., 2005).

일반적으로, 주요한 종괴 효과(mass effect)가 있는 경우 괴사된 뇌 조직과 안전하게 접근할 수 있는 뼈 조각을 제거하기 위해 공식적인 개두술이나 두개골 절제술(craniectomy)이 권장된다(Pruitt, 2001h). 주요한 종괴 효과가 없는 경우, 철저한 변연절제술과 관류를 수행하고 수밀한 경막 봉합을 시행해야 한다.

It is generally accepted that formal craniotomy or craniectomy is indicated for debridement of necrotic brain tissue and safely accessible bone fragments when significant mass effect is present (Pruitt, 2001h). When significant mass effect is not present, a thorough debridement and irrigation with watertight dural closure should be performed.

항생제

전장의 특성상 상처는 상당한 오염을 수반하는 경우가 많다(Agurell et al., 1973; Bashat, 1974; Zajic, 1976). 20세기에는 항생제의 도입으로 상처 감염으로 인한 이환율과 사망률이 크게 감소했다(Manring et al., 2009). 최근의 군사 및 민간 연구에 따르면 감염률은 4%에서 11% 사이로 보고되고 있다. 뇌 농양 발생률은 제2차 세계대전 당시 8.5%에서 최근 연구에서는 1.6~3.1%로 감소했다(Pruitt, 2001b).

The very nature of the battlefield environment often produces wounds with significant contamination (Agurell et al., 1973; Bashat, 1974; Zajic, 1976). The 20th century, with the new availability of antibiotics, witnessed a significant drop in the morbidity and mortality from wound infections (Manring et al., 2009). More recent military and civilian series have reported infection rates between 4% and 11%.The rate of brain abscess has dropped from 8.5% in World War II to 1.6–3.1% in more recent studies (Pruitt, 2001b).

뇌척수액(CSF) 누출, 공기와 접촉된 부비동 상처, 상처 벌어짐은 감염 위험을 증가시키는 요인이다(Chaudhri et al., 1994; Pruitt, 2001b; Gonul et al., 2005). 원인균으로는 그람양성균, 그람음성균, 호기성균, 혐기성균 등 여러 종류가 관련되어 있다. 이라크 자유 작전(OIF)과 항구적 자유 작전(OEF)에서는 아시네토박터(Acinetobacter) 감염률이 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과로 인해 군사적 관통성 뇌 손상에서는 광범위 항생제의 사용이 일반적으로 권장되고 있다(Carey et al., 1971; Pruitt, 2001b).

CSF leak, air sinus wounds, and wound dehiscence increase the risk of infection (Chaudhri et al., 1994; Pruitt, 2001b; Gonul et al., 2005). Multiple causative organisms have been implicated including Gram-positive, Gram-negative, aerobic, and anaerobic species. In OIF and OEF, a high incidence of Acinetobacter was also encountered. As a result, the usage of broad spectrum antibiotics is generally supported in military penetrating brain injury (Carey et al., 1971; Pruitt, 2001b).

발작

관통성 뇌 손상(PBI)을 입은 환자의 30~50%는 외상 후 간질을 겪게 된다. 이 중 4~10%는 첫 주에 발작을 경험하며, 80%는 첫 2년 이내에 발작이 발생한다(Pruitt, 2001c). 부상 후 10~15년이 지난 시점에서도 간질 발병의 상대적 위험은 동일 연령대의 건강한 인구에 비해 25배 높다. 그러나 부상 후 첫 3년 동안 발작이 없었던 환자의 95%는 간질로부터 자유로울 가능성이 높다(Salazar et al., 1985; Pruitt, 2001c; Eftekhar et al., 2009; Raymont et al., 2010).

Between 30% and 50% of patients with PBI will develop post-traumatic epilepsy. Between 4% and 10% of these will have seizures in the first week while 80% will develop seizures within the first 2 years (Pruitt, 2001c). The relative risk of developing epilepsy 10–15 years after injury is still 25 times higher than a matched population of uninjured patients; however, 95% of patients with PBI will remain seizure free if they have had no seizures during the first 3 years after injury (Salazar et al., 1985; Pruitt, 2001c; Eftekhar et al., 2009; Raymont et al., 2010).

간질 발병률은 뇌 손실 부피가 증가함에 따라 높아지지만, 잔존 뼈 조각은 더 이상 외상 후 간질 발병의 독립적 위험 요인으로 간주되지 않는다. 항발작제는 PBI 이후 첫 7일 이내의 초기 외상 후 발작을 예방하는 데 사용할 수 있지만, 후기 외상 후 간질의 발병을 예방한다는 증거가 없으므로 첫 주 이후에는 일반적으로 권장되지 않는다(Pruitt, 2001c).

Development of epilepsy is higher with increasing brain volume loss, but retained bone is no longer implicated as an independent risk factor for development of post-traumatic epilepsy. Antiseizure medications can be used to prevent early post-traumatic seizures (within 7 days) after PBI but are not routinely recommended beyond the first week as they have not been shown to prevent the development of late post-traumatic epilepsy (Pruitt, 2001c).

뇌척수액 (CSF) 누출

군사적 환경의 관통성 뇌 손상(PBI)에서 CSF 누출은 자주 발생하는 문제다. 누출의 약 50%는 입구나 출구 상처와 떨어진 부위에서 발생할 수 있으며, 이는 주로 두개골 변형과 투사체의 충격 효과에 의한 것으로 보인다(Pruitt, 2001f). 베트남 전쟁 시기의 연구에 따르면, CSF 누출이 있는 환자의 사망률은 22.8%로, 누출이 없는 환자의 5.1%에 비해 훨씬 높았으며, 감염률 역시 각각 49.5%와 4.6%로 큰 차이를 보였다(Pruitt, 2001f).

CSF leaks are a frequently encountered problem in military PBI. As many as 50% of these leaks may occur at sites remote from entrance and exit wounds, most likely as a result of skull deformation and concussive effects of the projectile (Pruitt, 2001f). In one Vietnam era study, the mortality of patients with CSF leaks was 22.8%versus 5.1% in those without leaks while the infection rate was 49.5% versus 4.6% (Pruitt, 2001f).

이러한 이유로, 1차 수술 중 경막을 닫기 위한 모든 노력이 기울여져야 하며, 자연적으로 해결되지 않는 누출의 경우 추가적인 개입이 필요하다(Gonul et al., 1997; Amirjamshidi et al., 2003; Stephens et al., 2010). 공기 부비동이나 유양돌기 공기 세포를 통해 관통된 상처는 종종 CSF 누출과 연관되며, 세밀하고 완전한 방수 경막 복구와 부비동과의 연결 제거가 필수적이다.

As a result, every effort should be made to close the dura during primary surgery and additional intervention should be performed in leaks that do not resolve spontaneously (Gonul et al., 1997; Amirjamshidi et al., 2003; Stephens et al., 2010). Entry wounds through the air sinuses or mastoid air cells are often associated with CSF leakage and careful attention to meticulous watertight dural repair with obliteration of communication with the air sinuses is essential.

기본적인 경막 복구가 불가능한 경우, 측두근 근막, 두개골막, 근막 대퇴근, 또는 합성 대체물로 패치를 덧대야 할 수 있다. 또한, 근육이나 지방 패치와 피브린 글루(fibrin glue)를 사용하여 경막 복구와 열린 부비동 사이의 공간을 제거하는 데 활용할 수 있다.

Occasionally, patches of temporalis fascia, pericranium, fascia lata, or synthetic substitute are required if primary dural closure cannot be achieved. Muscle or fat patches and fibrin glue may also be used to further obliterate the space between a dural repair and an open air sinus.

혈관 고려사항

관통성 뇌 손상(PBI) 환자에서는 두개내 혈관 손상에 대한 높은 의심 지수가 유지되어야 한다(Martin and Hummelgard, 1986; Day et al., 1995). 외상성 동맥류의 정확한 발생률은 알려져 있지 않지만, 종종 지연된 방식으로 발생할 수 있다. CT 스캔에서 지연된 뇌내 출혈 또는 지주막하 출혈이 관찰되면 외상성 두개내 동맥류의 파열을 나타낼 수 있다(Pruitt, 2001i). 특히, 안와-안면 부위(orbitofacial), 측두 하부(pterional) 부위의 손상, 또는 두개저(base of the skull), Sylvian 열(sylvian fissure), 주요 정맥동(major venous sinuses) 근처의 상처 경로와 관련된 경우, 뇌내 혈종이 동반되면 주의가 필요하다(Pruitt, 2001i). 적절한 평가 방법으로는 전통적 혈관조영술(conventional angiography) 또는 CT 혈관조영술(CT angiography)이 권장되며, 치료는 외과적 클리핑(surgical clipping) 또는 혈관 내 중재술(endovascular intervention)을 통해 이루어진다(Levy et al., 1993; Pruitt, 2001i).

A high index of suspicion must be maintained for intra cranial vascular injury in any patient with PBI (Martin and Hummelgard, 1986; Day et al., 1995). The true incidence of traumatic aneurysms is unknown but can often develop in a delayed fashion. The presence of delayed intracerebral hemorrhage or subarachnoid hemorrhage noted on CT scan can signify a rupture of a traumatic intracranial aneurysm (Pruitt, 2001i). Particular attention should be paid to patients with an orbitofacial or pterional injury or a wound tract near the base of the skull, sylvian fissure, or major venous sinuses, especially if an intracerebral hematoma is present (Pruitt, 2001i). Conventional or CT angiography are the appropriate methods of evaluation and treatment is via surgical clip ping or endovascular intervention (Levy et al., 1993; Pruitt, 2001i).

두개내압 모니터링

군사적 환경에서 관통성 뇌 손상(PBI) 이후의 두개내압 상승과 관련된 데이터는 제한적이지만, 두개내압(ICP) 모니터링은 비관통성 외상성 뇌 손상(nonpenetrating traumatic brain injury)에서 효과적인 보조 수단으로 확립되어 있다. ICP 조절 및 두개내 고혈압 방지는 결과 개선과 연관되어 있다(Pruitt, 2001d). 따라서, ICP 상승이 의심되거나 신경학적 검사를 정확히 평가할 수 없는 경우 ICP 모니터링을 사용하는 것이 권장된다(Meirowsky, 1965; Sarnaik et al., 1989; Pruitt, 2001d; Wei et al., 2010). 뇌실 천자(Ventriculostomy)는 ICP를 정확하게 측정할 수 있을 뿐만 아니라, 필요 시 뇌척수액(CSF) 배출을 통해 압력 상승을 치료하는 추가적인 이점을 제공한다. 대안으로, 뇌 실질 내(intraparenchymal) 또는 경막하(subdural) 모니터를 설치하여 ICP를 모니터링할 수 있으나, 이 방법은 뇌척수액 제거 기능은 제공하지 못한다.

Scant data exist regarding elevated intracranial pressure after PBI in the military setting but ICP monitoring has been established as an effective adjunct in nonpenetrating traumatic brain injury. Control of ICP and avoidance of intracranial hypertension is associated with improved outcome (Pruitt, 2001d). It is therefore recommended that ICP monitoring be utilized whenever increased ICP is suspected or the ability to assess the neurologic examination accurately is impaired (Meirowsky, 1965; Sarnaik et al., 1989; Pruitt, 2001d; Wei et al., 2010). Ventriculostomy placement provides an accurate measurement of the ICP with the additional benefit of CSF drainage as needed to treat pressure elevations. An intra parenchymal or subdural monitor can alternatively be placed to monitor ICP, without the ability to remove spinal fluid.

방사선 영상

CT 스캐너의 도입은 관통성 뇌 손상(PBI) 치료와 의사 결정 패러다임을 혁신적으로 변화시켰다(Carey et al., 1984; Besenski et al., 1995). CT 스캔을 통해 다음과 같은 중요한 정보를 얻을 수 있다: 혈종의 위치와 압박 효과, 남아 있는 파편 또는 이물질과 가능한 궤적, 그리고 두개골 또는 안면 골절의 위치. 일반 방사선 사진은 CT 스캔 능력이 없는 경우가 아니라면 일반적으로 권장되지 않는다. 마찬가지로 MRI는 급성 관리 상황에서 거의 역할을 하지 않는다. 혈관 손상이 미사일 궤적 또는 CT 스캔 소견에 따라 의심되는 경우, 혈관 조영술을 시행해야 한다(Pruitt, 2001g).

The introduction of the CT scanner revolutionized the care and decision making paradigm in treating those with PBI (Carey et al., 1984; Besenski et al., 1995). Vital information can be obtained including hematoma location and mass effect, retained fragments or foreign bodies and possible trajectories, and location of skull or facial fractures. Plain radiographs are not routinely recommended unless CT scanning capability is not avail able. Likewise, MRI has little role in the acute management setting. Angiography should be pursued if a vascular injury is suspected based upon the missile trajectory or CT scan findings (Pruitt, 2001g).

폐쇄성 두부 손상

폐쇄성 두부 손상(CHI)은 민간 인구와 비교했을 때 군사 작전 중 부상에서 상대적으로 적게 관찰되었다. 그러나 최근 이라크와 아프가니스탄 분쟁에서 급조 폭발 장치(IED)로 인한 외상성 뇌 손상 사례가 증가하면서 CHI에 대한 인식이 높아졌다. CHI는 폭행, 폭발, 추락, 자동차 사고, 기타 외상 사건으로 발생할 수 있다. CHI는 헬멧이 총알이나 파편의 힘으로 인해 휘어질 때 발생하는 둔기 외상으로도 발생할 수 있다(그림 24.6). 결과적으로 발생하는 손상은 비출혈성일 수도 있고 두개내 혈종(ICH)으로 인해 발생할 수도 있다. ICH는 추가적으로 경축외(extra-axial) 혈종(경막외 혈종[EDH], 경막하 혈종[SDH], 지주막하 출혈[SAH])과 축내(intra-axial) 혈종(대뇌내 혈종)으로 분류할 수 있다. CHI와 이로 인한 뇌 기능 장애의 병리생리는 광범위하게 연구되었으며 현재도 연구가 진행 중이다.

When compared to the civilian population, closed head injury (CHI) was historically seen much less frequently among military combat-injured patients. However, the incidence in improvised explosive device (IED)-related traumatic brain injury in the recent conflicts in Iraq and Afghanistan has contributed to increased recognition of CHI. CHI is a common result of assaults, explosions, falls, motor vehicle accidents, and other traumatic events. CHI can also result from the blunt trauma sustained when a helmet buckles from the force of a bullet or fragment (Fig. 24.6). Resulting injury can be either nonhemorrhagic or as a result of intracranial hematoma (ICH). ICH can be further classified as either extra-axial (epidural hematoma (EDH), subdural hematoma(SDH), and subarachnoid hemorrhage (SAH)) or intra-axial (intracerebral hematoma). The pathophysiology of CHI and the resulting brain dysfunction has been widely researched and remains an area of ongoing study.

[그림 24.6] 방탄모 후면; 내부가 급조폭발물(IED) 파편으로 인해 변형된 모습

외상성 뇌 손상(TBI)의 병리학적 구성 요소로는 ① 국소 손상(혈종 및 타박상 포함), ② 미세혈관 손상 및 자가조절 상실, ③ 저산소-허혈성 손상, ④ 확산성 축삭 손상(DAI), ⑤ 선택적 신경세포 손실, ⑥ 확산성 회백질 기능 장애가 포함된다(Salazar et al., 2002). 경미한 CHI 이후에도 환자들은 지속적인 두통, 시야 흐림, 수면 장애, 과민성, 집중력 및 기억력 문제를 호소하는 경우가 많다. CHI로 인한 심리사회적 영향은 상당히 커서 피해자가 외상 전의 기능 수준으로 복귀하는 데 어려움을 겪는 경우가 많다.

Various components implicated in the pathology of TBI include: (1) focal injury including hematomas and contusions, (2) diffuse microvascular injury with loss of autoregulation, (3) hypoxic-ischemic injury, (4) diffuse axonal injury (DAI), (5) selective neuronal loss, and (6) diffuse gray matter dysfunction (Salazar et al., 2002). Even following a mild CHI, patients often com plain of persistent headache, blurred vision, altered sleep, irritability, and difficulty with concentration and memory. The significance of the psychosocial impact of those with CHI cannot be under stated as these victims often encounter difficulty returning to their premorbid level of functioning.

CHI 환자의 적절한 관리는 일반적인 소생 조치의 시작에서 출발한다. 이는 기도가 확보되었는지 확인하고, 혈압과 맥박을 안정시키며, 초기 조사를 시작하는 것을 포함한다. 글래스고 혼수 척도(GCS)는 초기 평가 도구로 보편적으로 사용된다. 이차 손상을 최소화하기 위해 저산소증(PaO2 < 60 mmHg)과 저혈압(SBP < 90 mmHg)을 피하는 데 엄격한 주의를 기울여야 한다(Miller et al., 1981). ICH의 징후나 증상이 있는 경우, 초기 관리는 비수술적 접근으로 머리 올리기, 기관 내 삽관 및 진정제 사용, PCO2를 30–35로 유지하는 적절한 과호흡, 삼투성 이뇨제(만니톨, 1g/kg 적재 용량 후 매 6시간마다 0.25g/kg) 또는 고장성 식염수(3% 식염수, 목표 혈청 나트륨 > 140) 투여를 포함한다. 두개내 압력 모니터링 장치나 뇌실 카테터가 필요할 수도 있으며, 이는 두개내 압력을 모니터링하고 의학적 치료 또는 뇌척수액(CSF) 배액에 대한 지침을 제공한다. 많은 신경외과 의사들은 GCS 8 이하에서 모니터링을 표준 중재로 간주한다. 군사 환자의 신속한 대피 및 항공기를 통한 급성 외상 후 기간 동안 모니터링 장치의 자유로운 사용이 장려된다. 항경련제는 초기 외상 후 발작 발생률을 줄이는 것으로 나타났으므로 사용할 수 있다(Temkin et al., 1991).

The appropriate management of a patient with a CHI begins with the institution of general resuscitative measures. This includes assurance that the airway is patent, blood pressure and pulse are stabilized, and a primary survey started. The Glasgow Coma Scale (GCS) is universally utilized as an initial assessment tool. Strict attention must be paid to the avoidance of hypoxemia (PaO2<60 mmHg) and hypotension (SBP<90 mmHg) to minimize secondary injury (Miller et al., 1981). In those with ICH, the patient’s preoperative neurologic function correlates highly with outcome. If signs or symptoms of increased intracranial pressure are encountered, initial management is nonsurgical to include elevation of the head of the bed, endotracheal intubation with sedation, moderate hyperventilation with a target PCO2 30–35 and administration of osmotic diuretic agents (mannitol 1 g/kg loading dose followed by 0.25 g/kg every 6 hours) or hypertonic saline solution (3%saline with target serum sodium>140). An intracranial pressure device or ventricular catheter may also be necessary for monitoring of intracranial pressure and subsequent guidance of medical therapy or CSF drainage. Many neurosurgeons consider monitoring as a routine intervention with GCS 8. Liberal usage of monitoring devices is encouraged in the modern treatment of military patients on account of the rapid evacuation and transit via aircraft in the acute postinjury period. Anti convulsant agents can also be utilized as they have been shown to reduce the incidence of early post-traumatic seizures (Temkin et al., 1991).

초기 안정화 조치가 수행된 후, 비조영증강 CT 촬영은 추가 치료를 안내하는 데 중요한 신속한 정보를 제공한다. 종종, 특히 두개내 출혈(ICH)로 인한 손상의 위치는 초기 신체 및 신경학적 검사 소견을 통해 합리적으로 추정할 수 있다. 동공 이상 및/또는 편측 마비(hemiparesis)는 ICH 환자에서 나타날 수 있으며, 대부분의 혈종은 확장된 동공과 같은 쪽(동측, ipsilateral)에 위치하고 편측 마비와는 반대쪽(대측, contralateral)에 위치한다. 잘 알려진 이 현상의 병인은 뇌의 질량 효과가 중간 및 아래쪽으로 뇌를 이동시키면서 측두엽의 중간 부분이 동측 대뇌각(cerebral peduncle)과 동안 신경(oculomotor nerve)을 압박하는 데 있다. 세 번째 신경의 부교감 신경 섬유가 영향을 받아 동측 동공의 교감 신경 확장이 일어나게 된다. 대뇌각에 가해지는 압력은 척수 피질로(corticospinal tract) 기능 장애를 유발하며, 이는 수질 피라미드 수준에서 섬유의 대부분이 교차하기 때문에 대측에서 나타난다. 드물게, 동공 이상 또는 편측 마비를 보이는 환자에서 반대측 동공 확장 또는 동측 편측 마비와 같은 잘못된 국소화 징후(false localizing signs)가 나타날 수 있다. 이 현상은 전체 뇌간이 이동하면서 반대편이 소뇌천막(tentorium cerebelli)에 압박되어 발생하며, 이를 "커노한 결손(Kernohan’s notch)" 현상이라고 한다(Kernohan and Woltman, 1929).

Once initial stabilization measures have been performed, a noncontrast head CT provides rapid, crucial information to guide further therapies. Often, localization of an injury, especially from ICH, can be reasonably estimated from preliminary physical and neurologic examination findings. Pupillary abnormalities and/or hemiparesis can be present in patients with ICH, with the vast majority of hematomas located ipsilateral to the dilated pupil and contralateral to the hemiparesis. The etiology of this well described phenomenon involves mass effect shifting the brain medial and downward, pressing the medial aspect of the temporal lobe against the ipsilateral cerebral peduncle and oculomotor nerve. The parasympathetic fibers of the third nerve are affected, causing unopposed sympathetic dilation of the ipsilateral pupil. The pressure on the cerebral peduncle results in corticospinal tract dysfunction manifested contralaterally due to the crossing of the majority of the fibers at the level of the medullary pyramids. Rarely, patients with pupillary or hemiparesis findings will have false localizing signs with contralateral papillary dilation or ipsilateral hemiparesis. This entity is caused by shift of the entire brainstem with compression of the opposite side against the tentorium cerebelli, creating what is known as “Kernohan’s notch” phenomenon (Kernohan and Woltman, 1929).

두개내 출혈의 네 가지 유형 중, 지주막하 출혈(SAH)을 제외한 모든 유형은 국소 질량 효과를 일으켜 뇌 압박, 대뇌 탈출, 혼수, 사망을 초래할 수 있다. 중등도에서 중증 두부 손상을 입은 환자에서 경막외 혈종(EDH)은 0.5–12.3%, 경막하 혈종(SDH)은 12–18%의 비율로 발생한다(Donovan et al., 2006). EDH의 전체 이환율 및 사망률은 SDH보다 낮으며, EDH의 경우 1%에서 41%, SDH의 경우 57%에서 90%에 이른다(Bullock et al., 2006a, b). SDH의 특히 낮은 예후는 EDH가 일반적으로 뇌에 큰 1차 손상을 유발하지 않는 반면, SDH는 더 큰 충격력으로 인해 더 직접적인 뇌 손상을 초래하기 때문이다. EDH의 전형적인 임상 양상은 손상 후 의식의 즉각적인 변화와 이후 "명료 간격(lucid interval)"이라 불리는 의식의 회복, 그 후 점진적인 신경학적 악화로 이어지는 것이다. 명료 간격은 SDH나 대뇌 타박상에서도 발생할 수 있으며, EDH 사례 중 3분의 1 미만에서 나타난다(Jamieson and Yelland, 1968). EDH 손상은 일반적으로 동맥 부위(고전적으로 중간 수막 동맥)에서의 타격 또는 골절과 관련이 있으며, 동맥 기원의 혈종이 빠르게 축적된다(Fig. 24.7). 국소 질량 효과나 탈출, 두개내 압력(ICP) 상승, 심폐 이상, 또는 혈종 부피가 30cm³를 초과하는 경우 수술이 필요하다. GCS가 8 이상이고 국소 결손이 없으며 혈전 두께가 15mm 미만이고 중선 변위가 5mm 미만인 환자는 초기 보존적 관리와 신경학적 변화에 대한 면밀한 관찰이 가능할 수 있다(Bullock et al., 2006b).

Of the four types of intracranial hemorrhage, all but SAH can act as a focal mass causing brain compression, cerebral herniation, coma, and death. In patients with moderate to severe head injury, EDH occurs in 0.5–12.3% while SDH occurs in 12–18% (Donovan, et al., 2006). The overall morbidity and mortality for EDH is less than for SDH, ranging from 1% to 41% for EDH versus 57–90% for SDH (Bullock et al., 2006a and b). The especially poor outcome for SDH is explained by the fact that while EDH typically results in little primary injury to the brain, SDH generally results from a greater force delivery causing more direct brain injury. The classically described picture for EDH consists of an immediate alteration of consciousness following the injury, with a subsequent return of consciousness termed the “lucid interval” followed then by progressive neurologic decline. It should be noted that the lucid interval can also occur with SDH or cerebral contusion and that it is present in less than one-third of cases of EDH (Jamieson and Yell and, 1968). An EDH injury is often related to a blow or fracture in the region of an artery (classically the middle meningeal artery) causing a rapid accumulation of a hematoma from arterial origin (Fig. 24.7). Surgery is indicated for those with signs of local mass effect or herniation, increased ICP, cardiorespiratory abnormalities, or hematoma volume greater than 30 cm3. Patients with a GCS greater than 8, no focal deficit, less than 15 mm clot thickness, and less than 5 mm midline shift may potentially be initially managed conservatively with close observation for neurologic changes (Bullock et al., 2006b).

[그림 24.7] 44세 군 수감자가 교도소 폭동 중 함몰성 두개골 골절 및 경막외 혈종을 입은 CT 영상. 좌측에 경막외 혈종의 렌즈 형상이 관찰됨

반면, SDH는 대개 상시상정맥동(superior sagittal sinus)으로 향하는 피질교량정맥(cortical bridging vein)의 손상 또는 실질 열상(parenchymal laceration)으로 인해 발생한다(그림 24.8) (Bullock et al., 2006b). 급성 SDH의 두껍게 응고된 혈액을 제거하려면 두개골 절개술(craniotomy)이 자주 필요하다. 급성 경막하 혈종의 외과적 개입 적응증은 경막외 혈종과 유사하며, 국소 질량 효과나 탈출, 신경학적 결손, ICP 증가를 포함한다. 또한, CT에서 두께가 10mm를 초과하거나 5mm 이상의 중선 변위를 초래하는 혈전은 GCS와 관계없이 제거해야 한다(Bullock et al., 2006b).

In contrast, a SDH more often results from damage to a cortical bridging vein as it transits towards the superior sagittal sinus or a parenchymal laceration (Fig. 24.8) (Bullock et al., 2006b). A craniotomy is often required to remove the thickly clotted blood of an acute SDH. The indications for surgical intervention for an acute subdural hematoma are similar to epidural hematoma and include local mass effect or herniation, neurologic deficit, and increased ICP. Additionally, a clot with thick ness greater than 10 mm or causing a midline shift greater than 5 mm on CT should be evacuated, regard less of GCS (Bullock et al., 2006b).

[그림 24.8] 피질 교량 정맥 손상으로 경막하 혈종을 동반한 관통성 뇌손상의 CT 영상

대뇌내 혈종은 일반적으로 뇌에 대한 관통 손상과 더 자주 관련되지만, 폐쇄성 두부 손상에서도 발생할 수 있다. 외과적 개입에 대한 의사 결정은 신경학적 검사, 병변의 크기와 위치, 기타 관련 손상을 포함한 여러 요인을 고려하여 이루어진다. 모든 CHI에서는 타박상이 시간이 지남에 따라 크기가 증가하거나 "꽃을 피우는(blossom)" 것으로 알려져 있어 연속적인 영상 촬영이 필수적이다.

Intracerebral hematoma, although more commonly associated with penetrating injury to the brain, does occur with CHI. Decision making regarding surgical intervention involves consideration of multiple factors to include neurologic examination, size and location of the lesion, and other associated injuries. With all CHI, serial imaging is crucial as contusions are known to increase in size or “blossom” over time.

군사적 환경에서의 두부 손상이 관통성, 폐쇄성, 폭발 관련 외상 중 어느 유형에서 기인하든, 확산성 뇌부종 및 두개내 압력 상승이 발생할 수 있다. 의료적 방법으로 ICP 상승을 조절할 수 없는 경우가 있다. 이라크와 아프가니스탄의 최근 분쟁에서는 초기 외과적 치료 시점 또는 2차 전략으로 광범위 감압 두개 절제술이 사용되었다. 이 절차는 반구형, 양전두엽형 또는 때로는 양반구형으로 수행될 수 있으며, 손상되거나 비기능적 뇌 조직의 제거를 포함할 수도 있다. 이를 통해 뇌 부종을 수용할 공간이 증가하고 ICP가 감소한다. 환자가 생존하면 약 3~6개월 후 티타늄 또는 폴리메틸메타크릴레이트 보철물을 사용하여 두개골 성형술을 시행한다.

Regardless of whether a military head injury is the result of penetrating, closed, or blast-related trauma, diffuse cerebral edema and elevation of intracranial pressure can result. On occasion, maximum intervention via medical modalities will be unable to control ICP elevations. An additional strategy used in the recent Iraq and Afghanistan conflicts, either at the time of primary surgical treatment or as a second tier strategy, is wide decompressive craniectomy. This procedure can be per formed hemispheric, bifrontal, or occasionally bihemispheric and can also include debridement or additional resection of damaged or non-eloquent cerebral tissue. This allows for increased room for cerebral swelling and a decrease in ICP. If the patient survives, a cranioplasty is then performed approximately 3–6 months later, usually with a titanium or poly methyl methacrylate prosthetic.

폭발 관련 외상성 뇌 손상

폭발로 인한 외상성 손상은 현대 전쟁 시대에 점점 더 주목받고 있으며, 최근 이라크와 아프가니스탄 분쟁에서 전투 부상의 최대 60%를 차지한다고 보고되었다. 폭발 손상의 기전은 복잡하며 완전히 이해되지는 않았지만, 최근 연구에 따르면 순수 관통성 또는 폐쇄성 두부 손상과 병리생리학적으로 구별된다는 것이 밝혀졌다(Elder and Cristian, 2009; Ling et al., 2009; Alford et al., 2011). 1차 폭발 손상은 압력파가 머리를 통과하며 두개골 내에서 뇌에 복잡한 힘을 가함으로써 발생한다(Risling and Davidsson, 2012). 2차 폭발 손상은 폭발로 인해 파편이 발사체가 되어 관통함으로써 발생한다. 3차 폭발 손상은 신체 또는 머리가 바닥이나 다른 물체에 던져지는 둔상으로 발생하며, 4차 폭발 손상은 저산소증, 독소, 열, 붕괴 구조물로 인한 압착 손상 등 다양한 기전에 의해 발생한다.

Traumatic blast injury has become increasingly recognized in the modern era of warfare and is reported to account for up to 60% of combat casualties in the recent Iraq and Afghanistan conflicts. The mechanism of blast injury is complex and not fully understood, but has recently been shown to be pathophysiologically distinct compared to pure penetrating or closed head injuries (Elder and Cristian, 2009; Ling et al., 2009; Alford et al., 2011). Primary blast injury refers to the injury resulting from pressure waves passing through the head, causing a diverse array of complex forces to the brain within the calvarium (Risling and Davidsson, 2012). Sec ondary blast injury results from penetrating fragments energized into projectiles by the blast. Tertiary blast effect results from the blunt forces of a body or head being thrown into the ground or another object. Finally, quaternaryblast injuryrefers toinjuries caused by amul titude of mechanisms such as hypoxia, toxins, heat, or crush in the case of collapsing structures.

폭발 손상으로 인한 국소 및 전신 염증 반응은 뇌 부종과 뇌혈관 경련을 초래할 수 있으며, 이는 실험실 및 동물 모델에서 확인되었다(Alford et al., 2011; Dalle Lucca et al., 2012). 뇌혈관 경련은 지연된 신경학적 결손의 원인이 될 수 있으며, 혈관 내 기술을 통한 적극적인 개입이 필요할 수 있다(Armonda et al., 2006).

The resulting local and systemic inflammatory response from blast injury can result in brain edema and cerebral vasospasm, as shown in vitro and in vivo (Alford et al., 2011; Dalle Lucca et al., 2012). The vasospasm can be the cause of delayed neurologic deficits and may require aggressive intervention via endovascular techniques (Armonda et al., 2006).

폭발로 유발된 외상성 뇌 손상의 고유한 복잡성은 신경학적 후유증을 정확히 예측하는 것을 어렵게 만든다. 과거에는 폭발 손상의 다양한 임상적 표현을 설명하기 위해 "셸 쇼크(shell shock)", "철도 척수(railway spine)"와 같은 다양한 표현이 사용되었다. 폭발 손상의 심각성은 정신 상태 변화의 지속 시간과 정도에 따라 달라지며, 경미한 손상은 5분 미만의 의식 상실과 연관된다. 외상 후 증상으로는 두통, 기억 상실, 집중력 장애, 기분 변화, 불면증, 불안 등이 포함되며, 이는 최대 1년 이상 지속될 수 있다(Ryan and Warden, 2003; Elder and Cristian, 2009; Ling et al., 2009). 중등도 폭발 관련 외상성 뇌 손상은 GCS 점수 9–13과 장기적인 정신 상태 변화와 관련이 있으며, 외상 후 증상이 발생할 상당한 위험이 있다. 중증 폭발 관련 외상성 뇌 손상은 GCS 점수 8 미만과 중요한 신경학적 및 신경영상학적 소견과 연관된다.

The unique complexities behind blast-induced TBI make it difficult to accurately predict the neurologic sequelae. In the past, a multitude of idioms were used to describe the various clinical manifestations of blast injury, including “shell shock” and “railway spine.” These verity of the blast injury is a scribed to the duration and degree of the altered mental status, with mild injuries associated with a loss of consciousness of less than 5 minutes. Post-concussive symptoms include headaches, amnesia, concentration difficulties, altered mood, insomnia, and anxiety, which may persist up to a year or more (Ryan and Warden, 2003; Elder and Cristian, 2009; Ling et al., 2009). Moderate blast-related TBI is associated with a GCS of 9–13 and prolonged altered mental status with a significant risk of developing post concussion symptoms. Severe blast-related TBI results in a GCS of less than 8, and is associated with significant neurologic and neuroradiographic findings.

폭발 관련 뇌 손상의 치료는 관통성 및 비폭발 폐쇄성 두부 손상에서 사용하는 기본 원칙과 병행된다. 모든 노력은 초기 손상의 신속한 평가와 치료 및 이차적 손상 예방에 중점을 둔다. 전장 환경에서는 ABC(기도 확보, 호흡, 순환) 안정화를 수행한 후, 가장 가까운 전투 지원 신경외과 병원으로의 이송이 이어져야 한다. GCS는 초기 분류에 사용되며, 점수가 낮을수록 높은 수준의 치료가 필요함을 나타낸다. 이는 특히 폭발 손상에서 정신 상태 변화가 유일한 객관적 소견일 수 있기 때문에 중요하다.

Treatment of blast-related brain injury parallels the same basic principles used in penetrating and non-blast closed head injury. All efforts are aimed at rapid evaluation and treatment of primary injuries and prevention of secondary insults. In the setting of the battlefield, initial stabilization including the ABCs should be followed by evacuation to the nearest combat support neurosurgical hospital. The presenting GCS is used for initial triage, with a lower score requiring a higher level of care. This is especially important in the setting of blast injury where a change in mental status may be the only objective finding.

초기 방사선 평가로는 비조영제 CT 스캔이 사용되어 두개내 출혈, 변위된 두개골 골절, 또는 뇌 부종과 같은 신경외과적 응급 상황을 확인한다. 표준 중환자 관리 보조 수단으로는 산소 공급, 혈압 유지, 두개내압 관리가 포함된다. 외상성 거미막하 출혈이 있는 경우 급성 손상 후 초기 기간 동안 뇌 부종에 대한 높은 의심 지수가 유지되어야 한다(Armonda et al., 2006; Ling et al., 2009; Alford et al., 2011). 뇌 부종은 고장성 용액(3%, 7%, 또는 23%) 또는 만니톨의 정맥 주사로 치료할 수 있다. 초기 예방적 경도-중등도 저체온증은 중증 외상성 뇌 손상 환자의 결과를 개선하는 데 유망한 방법으로 입증되었다(Fox et al., 2010). 1차 의학적 치료에 반응하지 않는 난치성 두개내압 상승은 감압성 반두개절제술이 필요할 수 있으며, 이는 중증 폭발 관련 외상성 뇌 손상 환자에서 흔히 사용된다(Ling et al., 2009).

Initial radiographic evaluation with a non-contrast head CT will assist in identifying neurosurgical emergencies such as intracranial hemorrhage, displaced skull fractures, or cerebral edema. Standard critical care adjuncts include oxygenation, blood pressure support, and intracranial pressure management. In the setting of traumatic subarachnoid hemorrhage, a high index of suspicion for cerebral edema should be maintained in the acute postinjury period (Armonda et al., 2006; Ling et al., 2009; Alford et al., 2011). Cerebral edema may be treated with standard intravenous boluses of hypertonic solution (3%, 7%, or 23%) or mannitol. Early pro phylactic mild-to-moderate hypothermia has also shown promise in improving outcome in patients with severe TBI (Fox et al., 2010). Patients with intractable intracranial hypertension, refractory to first tier medical therapies, may require decompressive hemicraniectomy, and is common in patients with severe blast-related TBI (Ling et al., 2009).

진료 체계

적절한 초기 평가와 신속한 환자 이송은 전투 부상자 치료의 핵심 원칙으로 유지되어 왔다. 신경외과 역량을 포함한 특정 자산을 의료 치료 및 이송 시스템에서 어디에 배치할 것인지에 대한 문제는 중요한 논쟁의 주제였다. 신경외과 의사를 후방에 너무 멀리 배치하면, 수술로 치료가 가능한 치명적인 중추신경계 부상에 초기 개입할 기회를 놓칠 위험이 있다. 반면에 너무 전방에 배치하면 생명을 구하는 능력의 실질적인 이득 없이 불필요한 위험에 노출될 수 있다. 지난 수십 년 동안 전투 작전의 이동성이 증가함에 따라 효과적인 의료 이송 시스템 구축에 새로운 도전 과제가 등장했다. 이러한 새로운 어려움에도 불구하고, 신속하고 생명을 구하는 의료 서비스를 제공한다는 기본 원칙은 변하지 않았다.

Appropriate initial evaluation, followed by rapid evacuation to a capable medical facility has remained the driving force behind combat casualty care. An important question and topic of significant debate has remained where to place particular assets, including neurosurgical capability, in the medical treatment and evacuation system. A neurosurgeon placed too far to the rear risks missing the opportunity to intervene early on surgically treatable and potentially fatal combat injuries to the central nervous system. Placed too far forward, though, the surgeon is exposed to unnecessary risk without a signif icant gain in lifesaving capability. The increased mobility of combat operations over the last several decades has introduced new challenges to the establishment of a capable medical evacuation system. Despite these new difficulties, the fundamental principle of providing rapid, lifesaving medical care remains the same.

19세기에 처음 등장한 군 야전병원은 크림 전쟁(1853–1856)과 미국 남북전쟁(1861–1865)과 연관된 기원에서 그 형태를 인식할 수 있다(Blackburn et al., 2000). 이 시스템은 명확한 진료 체계의 현대적 개념으로 발전했다. 첫 번째 진료 단계는 전우의 응급 처치와 전투 의무병의 치료로 구성된다. 두 번째 진료 단계는 제한적인 외과적 손상 통제 절차를 배치한다(Fang et al., 2010). 이 두 단계는 초기 평가, 응급처치, 약물 및 항생제 투여를 제공하고 필요 시 더 높은 진료 단계로의 이송 준비를 수행한다(Bellamy and Zajtchuk, 1990). 세 번째 진료 단계는 전투 지원 병원(CSH)과 이동 육군 외과 병원(MASH)을 포함하며, 보다 본격적인 상처 수술을 수행한다. CSH는 전방 배치된 신경외과 역량의 위치로, 이동식 CT 스캔 장비, 엑스레이 설비, 즉각적인 생명 구호 신경외과 시술(예: 뇌실 천자 또는 두개내압 모니터 삽입, 혈종 제거, 초기 상처 절제 및 지혈)을 수행할 수 있는 역량을 포함한다.

The military field hospital first appeared in a recog nizable form in the 19th century, with origins linked to the Crimean (1853–1856) and American Civil (1861–1865) Wars (Blackburn et al., 2000). The system has evolved into the modern concept of distinct echelons ofcare. Thefirst echelonconsists ofbuddy aidandtreat ment by combat medics. The second echelon has limited deployment of surgical capabilities for damage control type procedures (Fang et al., 2010). These two echelons exist to provide initial evaluation, first aid, administration of medicines and antibiotics, followed by preparation for evacuation to a higher echelon if necessary (Bellamy andZajtchuk,1990).The third echelon includes the combat support hospital (CSH) and the mobile army surgical hospital (MASH) and serves to more definitive wound surgery. The CSH is the location of forward deployed neurosurgical capability and typically includes a mobile CT scan machine, X-ray capability, and the ability to perform immediate lifesaving neurosurgical procedures to include ventriculostomy or ICP monitor placement, hematoma evacuation, initial wound debridement, and establishment of hemostasis.

안정화 이후, 공중 의무 이송을 통해 네 번째 진료 단계 시설(예: OIF/OEF의 Landstuhl 지역 의료 센터)로 이동하며, 이후 다섯 번째 진료 단계인 미국 내 병원 및 의료 센터로 이송된다. 여기서는 본격적인 재건 수술과 초기 재활 서비스를 수행할 수 있는 역량이 마련되어 있다.

Following stabilization, aeromedical evacuation follows to the fourth echelon facility, Landstuhl Regional Medical Center with OIF/OEF, then to echelon five US-based hospitals and medical centers where the ability is present to perform definitive reconstructive surgical procedures and initial rehabilitative services.

결론

모든 전투원은 두개골과 그 안의 내용물이 적에게 치명적인 타격을 가할 수 있는 잠재적으로 취약한 부위라는 점을 인식하고 있다. 생명 유지 기능의 중심인 뇌에 가해지는 손상은 적을 무력화시키고 전투 효율성을 제거할 수 있다. 이러한 취약성과 지난 세기에 걸친 무기의 치명성 증가에도 불구하고, 보호 장비와 두부 손상을 치료할 수 있는 의학적 역량은 많은 상처를 생존 가능한 것으로 만들었다. 두개 구조에 막대한 손상이 가해지는 특정 부상은 언제나 치명적인 부상으로 남아 예방만이 유일한 실행 가능한 대안으로 남을 것이다. 그러나 대부분의 두부 손상의 경우, 수 세기 동안 수많은 전사들의 피로 얻어진 경험과 교훈은 효과적인 치료법의 기초를 확립했으며, 이를 통해 현대의 전투병은 과거 전투원이 치명적이었을 부상에서도 종종 약간의 장애만으로 생존할 수 있게 되었다.

All combatants recognize the importance of the cranium and its contents as a potentially vulnerable location to inflict a mortal blow on the enemy. As the center of vital function, damage to the brain has the ability to incapacitate an adversary and eliminate his combat effective ness. Despite this vulnerability and the increased lethality of weaponry over the last century, protective measures and the medical capability to treat head injury have made many wounds survivable. Certain injuries involving massive damage to the cranial structures will always remain mortal injuries with prevention as the only viable option. With the majority of head injuries, though, the experience gained and lessons learned from the blood of countless warriors over centuries of conflict have established the groundwork for effective therapies such that the modern combat soldier can often survive with little impairment what would have been fatal to a combatant of old.

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