[번역] Combat Lifesaver 훈련을 받은 최초 대응자의 접합부 지혈대 적용: 전향적, 무작위, 교차 시험 연구

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Combat Lifesaver 훈련을 받은 최초 대응자의 접합부 지혈대 적용: 전향적, 무작위, 교차 시험 연구

Combat lifesaver-trained, first-responder application of juctional tourniquets: a prospective, randomized, crossover trial.

 

[10.1186@S40779-018-0178-1] Flecha et al. Military Medical Research (2018).pdf

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요약

배경: 최근 아프가니스탄과 이라크 분쟁 동안 사지 지혈대의 사용이 증가하면서 접합부 출혈이 사지 출혈을 넘어 예방 가능한 사망 원인의 주요 요인이 되었다. 이러한 손상 유형에 대응하기 위해 접합부 지혈대(JTQs)가 개발되었다. 그러나 접합부 지혈대의 효능에 대한 기존 데이터는 제한적이며 비의료 군사 응급처치자를 포함하지 않는다. 본 연구에서는 Combat Lifesaver (CLS)와 Combat Medic (CM, = 68W)을 기준으로 두 가지 다른 접합부 지혈대의 효과적인 배치 시간과 장치 만족도를 비교했다.

Background: Junctional hemorrhage surpassed extremity hemorrhage as the leading cause of preventable death after the resurgence of limb tourniquets during the recent conflicts in Afghanistan and Iraq. Junctional tourniquets (JTQs) were developed in response to this injury pattern. Published data for JTQ efficacy are limited and do not incorporate nonmedical, military first responders. We compared the time for effective placement and scores for device satisfaction between two different JTQs, stratified by combat lifesaver (CLS) and combat medics.

 

방법: SAM® Medical Junctional Tourniquet(SJT)와 Junctional Emergency Treatment Tool(JETT™)을 사용하여 전향적, 무작위, 교차 시험을 수행했다. 연구진은 CLS와 CM을 대상으로 첫 번째 접합부 지혈대 적용을 위해 SJT 또는 JETT를 무작위로 배정했으며, 마네킹의 사타구니 관통 부상을 대상으로 했다. 이후 참가자들은 동일한 부상을 입은 또 다른 환자에게 다른 접합부 지혈대를 즉시 적용했다. 주요 결과 측정 항목은 성공적인 적용 시간이었다. 성공은 적절한 접합부 지혈대 배치와 최소 180mmHg의 압력 판독값으로 정의되었다. CLS와 CM 간 결과를 비교했으며, 실패한 지혈대 적용 사례는 비교 분석에서 제외했다.

Methods: We performed a prospective, randomized, crossover trial utilizing the SAM® Medical Junctional Tourniquet (SJT) and Junctional Emergency Treatment Tool (JETT™). Investigators simple randomized CLS and combat medics to SJT or JETT for their first JTQ application on mannequins with penetrating inguinal injuries. Then, participants immediately placed the other JTQ on another casualty with the same injury. The primary outcome measured was time of successful application. Success was defined as proper JTQ placement and a pressure reading of at least 180 mmHg. We compared outcomes between CLS and combat medics. Unsuccessful JTQ applications were excluded from the comparative analysis.

 

결과: 2015년 6월부터 2015년 8월까지, 총 227명(CLS 133명, CM 97명)이 미국 텍사스주 포트 후드에서 연구에 자발적으로 참여했다. CLS의 28%(133명 중 38명)와 CM의 40%(94명 중 38명)가 두 가지 접합부 지혈대를 모두 성공적으로 적용했으며, 총 152건의 성공적인 적용(76건 SJT, 76건 JETT)이 이루어졌다. CLS와 CM 간 JETT 적용 시간에서 유의미한 차이가 나타났다(92.0 ± 37.7초 대 70.5 ± 20.5초, P=0.004). 장치나 사용자별 하위 그룹 분석에서는 적용 시간에 유의미한 차이가 나타나지 않았다. 두 그룹 모두 JETT보다 SJT를 선호했다. CLS는 JETT를 한 사람이 쉽게 적용할 수 있다는 점에서 CM과 의견이 달랐다(중앙값 3.0 [2.0, 4.0] 대 중앙값 4.0 [3.0, 5.0]; P=0.006).

Results: From June 2015 to August 2015, a total of 227 personnel (133 CLS and 94 combat medics) at Fort Hood, Texas, USA volunteered to participate in the study. Twenty-eight percent (38 of 133) of CLS and 40% (38 of 94) of combat medics placed both JTQs successfully, for a total of 152 applications (76 SJTs and 76 JETTs). We found a significant difference between applications of the JETT between the CLS and combat medics (92.0 ± 37.7 s versus 70.5 ± 20.5 s, P=0.004). No other subgroup analyses, whether by device or user, demonstrated a significant difference in application time. Both groups preferred the SJT over the JETT. CLS disagreed with combat medics that the JETT could be easily applied by one person (median 3.0 [2.0, 4.0] versus median 4.0 [3.0, 5.0]; P=0.006).

 

결론: 전반적으로 SJT와 JETT의 성공률은 낮았다. 접합부 지혈대의 광범위한 도입 전에 성공적인 적용률을 높이기 위한 훈련 개선이 필요하다. CLS와 CM은 JETT보다 SJT를 선호했다.

Conclusion: Overall, success rates for both the SJT and JETT were low. Improved training is needed to increase successful application of junctional tourniquets before widespread implementation. Combat lifesavers and combat medics prefer the SJT over the JETT.

 

키워드: 접합부, 지혈대, 출혈, 전투, 전장

Keywords: Junctional, Tourniquet, Hemorrhage, Combat, Battlefield

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연구 배경

출혈은 최근 아프가니스탄과 이라크 분쟁 동안 주요 사망 원인이었다¹·². 사지 지혈대 사용이 증가하면서 접합부 출혈이 사지 출혈을 넘어 잠재적으로 생존 가능한 부상에서 사망의 주요 원인이 되었다³⁻⁶. 이에 대응하여, 몸통과 팔다리의 접합부(예: 사타구니, 겨드랑이) 부상으로 인한 출혈을 통제하기 위해 여러 장비가 개발되었다. 이는 사지 지혈대 적용이 불가능한 부위에서 사용하기 위한 것이었다⁷·⁸.

Hemorrhage was the primary source of mortality during the recent conflicts in Afghanistan and Iraq¹·². Junctional hemorrhage surpassed extremity hemorrhage as the leading cause of death from potentially survivable injuries after the resurgence of limb tourniquets³⁻⁶. In response, multiple devices were developed to control hemorrhage from injuries at the junction of the torso and limbs, but not amenable to limb tourniquet application (e.g., groin and axilla)⁷·⁸. 

 

2018년 6월 기준으로, 미국 식품의약국(FDA)이 접합부 출혈을 위해 승인한 장비는 네 가지이다: ⓐ AAJT (The Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet, Compression Works, Birmingham, Alabama, US), ⓑ CRoC (Combat Ready Clamp, Combat Medical Systems, Fayetteville, North Carolina, US), ⓒ Junctional Emergency Treatment Tool (JETT, North American Rescue, Greer, South Carolina, US), ⓓSAM Junctional Tourniquet (SJT, SAM Medical Products, Portland, Oregon, US)

As of June 2018, four devices are approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for junctional hemorrhage: The Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet (AAJT, Compression Works, Birmingham, Alabama, US), the Combat Ready Clamp (CRoC, Combat Medical Systems, Fayetteville, North Carolina, US), the Junctional Emergency Treatment Tool (JETT, North American Rescue, Greer, South Carolina, US), and the SAM Junctional Tourniquet (SJT, SAM Medical Products, Portland, Oregon, US).

 

AAJT는 압박력을 복부에 가하는 특성상 금기 사항이 있는 유일한 장치이다⁴. CRoC는 효과적이지만, 군 병원 전 단계 제공자들의 피드백에 따르면 지나치게 부피가 크다는 문제가 있다⁹. JETT와 SJT는 가장 저렴한 장치들이다⁹. SJT는 골반 안정화를 위해 FDA 승인을 받은 유일한 접합부 지혈대이다⁴.

The AAJT is the only device with a contraindication, since it exerts its compressive forces onto the abdomen⁴. The CRoC is effective, but feedback from military prehospital providers indicates that it is too bulky⁹.The JETT and SJT are the least expensive⁹. The SJT is the only junctional tourniquet (JTQ) that is FDA approved for pelvic stabilization⁴.

 

골반 골절과 양쪽 다리 절단은 급조폭발물(IED) 부상에서 자주 발생한다¹⁰. 미 육군 의무 물자국이 SJT를 Role 1(부상 지점에서 대대 응급처치소까지)의 의료 장비 세트에 포함시키기로 결정한 것은 이 두 가지 문제를 해결하려는 시도로 보인다¹¹. JETT는 전투 중 복합적 폭발 부상(Dismounted Complex Blast Injuries, DCBI)에서 흔한 양측 사타구니 출혈을 통제할 수 있는 또 다른 접합부 지혈대이다. 따라서 SJT와 JETT의 비교 및 AAJT와 CRoC의 제외는 합리적이다¹².

Pelvic fractures and bilateral leg amputations frequently occur with dismounted improvised explosive device injuries¹⁰. The selection of the SJT by the US Army Medical Material Agency for inclusion in the Role 1 (point-of-injury to the battalion aid station) medical equipment set seems to address both of these issues¹¹. The JETT is the other JTQ that allows bilateral inguinal hemorrhage control common in dismounted complex blast injuries (DCBIs), making the comparison between the SJT and JETT and the exclusion of the AAJT and CRoC reasonable¹².

 

미 육군은 아직 SJT를 Combat Lifesaver (CLS) 장비의 일부로 포함하는 정책을 채택하지 않았다. 이는 비용과 CLS가 장비를 적용할 수 있는 능력에 대한 우려 때문으로 보인다.

The US Army has not made the basis of issue plan for the SJT part of the combat lifesaver (CLS) equipment yet, likely due to cost and concern for the ability of CLS to apply the devices.

 

이전에 발표된 동물, 시신, 마네킹 모델 연구에서는 네 가지 장치 모두가 사타구니 부위의 출혈을 효과적으로 통제하는 데 성공한 것으로 나타났다¹³⁻¹⁹. 제한된 인간 대상 연구에서는 네 가지 장치가 모두 사타구니 부상에 효과적임을 보여주었다²⁰⁻²³. 군 병원 전 단계 환경에서 접합부 지혈대 활용에 대한 데이터는 제한적이다. 현재까지 전투 사상자를 포함한 몇 가지 사례 보고서만이 가변적인 성공을 보여주었다⁹·²⁴⁻²⁶.

Previously, published data, using animal, cadaver, and mannequin models, show success with all four devices controlling hemorrhage at the inguinal region¹³⁻¹⁹. Limited studies on live human models demonstrated that all four devices are effective for inguinal injury²⁰⁻²³. Published data for JTQ utilization in the military prehospital setting is limited. To date, only a few case reports involving combat casualties have demonstrated variable success⁹·²⁴⁻²⁶.

 

또한, 이전의 전향적 연구는 주로 군의관, 특전 의무병(18D), 혹은 선임 CM만이 장치를 적용한 경우를 다루었다²⁰⁻²². 이 기술이 비의료인 중 'CLS 훈련을 받은 최초 대응자들(CLS-FOTS)'에 의해 적용될 수 있는지는 아직 불분명하다.

Furthermore, previous prospective studies involved only physicians, special operations medics, or senior enlisted combat medics placing the devices²⁰⁻²². It remains unclear whether this technology can be applied by nonmedical, CLS-trained first responders.

 

본 연구의 목표는 CLS 훈련을 받은 최초 대응자(CLS-FOTS)와 CM(68W)을 대상으로 두 가지 다른 접합부 지혈대 모델의 효과적인 적용 시간을 비교하는 것이다. 또한 사용자들의 장치 선호도를 비교하고자 한다.

The goal of this study is to compare time for effective placement of two different JTQ models by CLS-trained first responders versus combat medics. Second, we sought to compare user device preferences.

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연구 방법

연구 감독 및 설계 (Study oversight and design)

Brooke 군 의료센터 기관윤리위원회(Army Medical Center-IRB)는 이 전향적, 무작위, 교차 시험 연구를 승인했다(프로토콜 C.2015.068e). 참가자의 동의를 받았다.

The Brooke Army Medical Center institutional review board approved this prospective, randomized, crossover trial (protocol C.2015.068e). Participant consent was obtained.

연구 대상 및 자료 (Subjects and materials)

텍사스주 포트 후드의 의료 시뮬레이션 훈련 센터(MSTC)에서 연간 의료 재교육 훈련을 받는 기동부대 CM과 CLS가 본 연구에 참여할 자격이 있었다. 배제 기준은 없었다. CLS는 의학적 자격을 보유하지 않으며, 대신 1주일 동안 기본 의료 기술 훈련 과정을 자발적으로 수강하는 모든 직업 전문 분야의 미 육군 구성원이다²⁷·²⁸. 비교적, CM은 4개월간의 고급 개별 훈련과 유닛 수준에서의 지속적인 의학 교육을 받으며, 2년마다 응급 의료 기술자(EMT) 재인증을 받는다²⁹.

Maneuver unit combat medics and CLS conducting annual medical refresher training at the Fort Hood, Texas medical simulation training center (MSTC) were eligible to participate in our study. We had no exclusion criteria. CLS possess no medical qualifications; instead, they are US Army service members of all occupational specialties who volunteer for a week long, basic medical skills training course²⁷·²⁸. Comparatively, combat medics undergo 4 months of advanced individual training as well as continuing medical education at the unit-level and biennial recertification of emergency medical technician²⁹.

 

참가자들은 포트 후드 MSTC가 운영하는 표준화된 전투 외상 시뮬레이션 코스에서 테스트를 받았다. 이 코스는 현실감 있는 의료 훈련을 제공하기 위해 설계되었다³⁰. 훈련생들은 일반적으로 40~60분 동안 야외 코스를 완료하며, 이 과정에서는 작동하지 않는 차량과 헬리콥터 같은 여러 장애물을 통과해야 하며, 시설 강사가 연막 발생기와 총격 시뮬레이터를 배치한다. 참가자들은 주간 훈련 동안 군복, 헬멧, 방탄 조끼, 물 공급 장치, 의료 치료 가방, 그리고 소총 모형을 착용하고 코스를 통과했다. 시뮬레이션 환자는 Multiple Amputation Trauma Trainer (MATT) Series 1500 (NSN 6910–01–633-7432; Kforce Government Solutions, Inc., 미국 버지니아주 페어팩스)로 구성되었다. 마네킹은 군복을 착용했으며, 모두 동일한 사타구니 오른쪽 부위에 몰라주(moulage)를 이용해 시뮬레이션된 부상을 가지고 있었다.

Participants tested on a standardized, combat trauma, simulation lane maintained by the Fort Hood MSTC responsible for delivering realistic medical training³⁰. Trainees typically take 40–60 min to complete the outdoor lane that negotiates multiple obstacles, including inoperable vehicles and a helicopter while facility instructors deploy smoke generators and gunfire simulators. Participants wore their military uniform, helmet, ballistic vest, water source, medical treatment bag, and rifle facsimile while negotiating the lane during daylight hours. Simulated casualties consisted of Multiple Amputation Trauma Trainer (MATT) Series 1500 (National Supply Number 6910–01–633-7432; Kforce Government Solutions, Inc., Fairfax, Virginia, US). Mannequins were clothed in military uniforms and possessed a single, identical injury to the right inguinal region simulated with moulage.

 

연구진은 Mabis 아네로이드 혈압계(item code MBS09–141-011; Mabis Healthcare, Inc., 미국 일리노이주 레이크 포리스트)를 사용하여 접합부 지혈대(JTQ) 적용 압력을 측정했다. 이는 Guirguis가 처음 기술하고 이후 다른 연구자들이 지혈대 압력을 평가하기 위해 개선한 기법을 수정하여 적용한 것이다³¹⁻³³. 구체적으로, 성인용 혈압 커프를 사용해 60㎖의 공기로 채운 뒤, 이를 12㎝ × 12㎝ 크기로 접어 부상 부위에 테이프로 고정했다. 연구진은 참가자들에게 압력 판독값이 180㎜Hg에 도달하거나 이를 초과할 때까지 접합부 지혈대를 고정하도록 지시했다. 이 압력은 이전 연구에서 외부 장골 동맥과 총 대퇴 동맥을 신뢰성 있게 폐쇄하는 데 충분한 것으로 입증된 수치를 초과하는 값이다¹⁹·²³. 본 연구에서 사용된 장치는 SJT(National Stock Number [NSN] 6515–01–618-7475)와 JETT(NSN 6515–01–616-5841)였다.

Investigators employed Mabis aneroid sphygmomanometers (item code MBS09–141-011; Mabis Healthcare, Inc., Lake Forest, IL, US) to measure JTQ application pressure. We modified a technique originally described by Guirguis and improved by other researchers assessing tourniquet pressures³¹⁻³³. Specifically, we utilized an adult blood pressure cuff, filled it with 60 ml of air, folded it into a 12 cm × 12 cm square, and secured it to the injury site with tape. Investigators instructed participants to stop fastening the JTQ once the pressure reading equaled or surpassed 180 mmHg, which exceeds pressures shown in previous studies to reliably occlude the external iliac artery and common femoral artery¹⁹·²³. We utilized the SJT (National Stock Number [NSN] 6515–01–618-7475) and JETT (NSN 6515–01–616-5841) devices.

연구 프로토콜 (Study protocol)

참가자들은 등록 전에 동의 절차를 거쳤다. 단일 연구자(IF)가 모든 참가자에게 SJT와 JETT 사용에 관한 20분간의 교육을 제공했으며, 여기에는 두 장치를 직접 적용해 보는 실습이 포함되었다. 연구진은 최종 연습에 동일한 부상을 가진 시뮬레이션 환자와 고정 압력 판독 장치를 포함시켰다. 두 환자는 외상 코스의 끝부분에 서로 나란히 누워 있었으며, 한 마네킹 옆에는 SJT가, 다른 마네킹 옆에는 JETT가 배치되었다. 연구진은 동전을 던져 참가자가 처음 사용할 접합부 지혈대(JTQ)를 무작위로 정했다. 첫 번째 JTQ 적용이 성공적이면, 참가자는 다른 환자로 이동하여 나머지 JTQ를 적용했다. 두 JTQ 적용이 모두 성공적이면, 해당 참가자의 시도가 비교 분석에 포함되었다. 한 명의 연구자가 각 참가자의 시도를 평가하고 시간을 측정했다. 두 JTQ를 성공적으로 적용한 참가자는 코스 완료 후 교실에서 설문 조사를 작성했다.

Participants were consented prior to enrollment. A single investigator (IF) provided all participants with a 20-min block of instruction on SJT and JETT employment, which included hands-on application of both devices. Investigators incorporated simulated casualties with identical injuries and fixed-pressure reading devices into the culminating exercise. Both patients lay next to one another at the end of the trauma lane, with an SJT next to one mannequin and a JETT by the other. Investigators randomized participants to the JTQ utilized first by coin toss. If the first JTQ application was successful, participants moved to the other casualty and placed the other JTQ. If both JTQ applications were successful, then the participant’s at tempts were included for comparative analysis. One investigator both evaluated and timed each participant’s attempt. Participants who successfully applied both JTQs completed a survey questionnaire after lane completion in a classroom setting.

연구 결과(Outcomes)

주요 결과 측정 항목은 성공적인 적용 시간(초)이었다. 연구진은 참가자가 장치를 만지는 순간부터 시간을 측정하기 시작했고, 적용이 성공하거나 240초(4분)의 제한 시간이 경과할 때 시간을 멈췄다. 성공 여부는 적절한 접합부 지혈대(JTQ) 배치와 최소 180㎜Hg의 압력 판독값으로 정의되었다. 제한 시간 240초는 이전 연구에서 보고된 SJT 성공 적용 평균 시간에 1분을 추가한 것으로, 비의료 훈련 참가자들을 고려한 값이었다²⁰·²¹. 이 제한 시간은 클래스 III 출혈성 쇼크와 상관관계가 있으며 적절한 기준으로 간주되었다³⁴. 부차적 결과는 참가자의 장치 선호도와 자신감을 포함하며, 이는 1~5 리커트 척도로 평가한 설문지를 통해 측정되었다. 설문지의 질문은 이전 JTQ 연구에서 사용된 설문지 질문을 기반으로 모델링되었다²⁰·²². 결과는 CLS와 CM 간 비교되었다.

The primary outcome measured was time of successful application in seconds. Investigators started time when the participant touched the device and stopped time when either the application was successful or the time limit of 240 s (4 min) elapsed. Success was defined as proper JTQ placement and a pressure reading of at least 180 mmHg. A time limit of 240 s was based on mean time of successful SJT application reported in previous studies with an additional minute to account for nonmedically trained participants²⁰·²¹. This time limit correlates with class III hemorrhagic shock and was considered an appropriate benchmark³⁴. Secondary outcomes included participant device preference and confidence assessed with a questionnaire utilizing 1–5 Likert items. Questions on the survey were modeled after questions utilized in surveys for previous studies on JTQ²⁰·²².We compared outcomes between CLS and combat medics.

통계 분석 (Statistical analysis)

모든 통계 분석은 Microsoft Excel(버전 10, Redmond, Washington, US)과 JMP Statistical Discovery from SAS(버전 13, Cary, North Carolina, US)를 사용하여 수행했다. 연속 변수는 평균과 표준편차로 표현하고, Student’s t-검정을 사용해 비교했다. 순위 변수는 중앙값과 사분위 범위로 표현하고, Wilcoxon 순위 합 검정을 사용해 분석했다. 쌍별 비교에는 일원 분산 분석(ANOVA)을 사용했다. 통계적 유의성은 P 값 <0.05로 설정했다. 검정력 분석에서는 표준편차 효과 크기 0.8을 감지하기 위해 총 140회의 노출이 필요하다고 추정했다.

We performed all statistical analyses using Microsoft Excel (version 10, Redmond, Washington, US) and JMP Statistical Discovery from SAS (version 13, Cary, North Carolina, US). We compared study variables using Student’s t-test for continuous variables expressed as the means with standard deviations, the Wilcoxon rank sum test for ordinal variables expressed as medians and interquartile ranges, and one-way analysis of variance (ANOVA) for pairwise comparisons. Significance was set as P value <0.05. The power analysis estimated a total of 140 exposures were required to detect a 0.8 standard deviation effect size.

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연구 결과

2015년 6월부터 2015년 8월까지, 미국 텍사스주 포트 후드에서 총 227명(CLS 133명, CM 94명)이 연구에 자발적으로 참여했다. CLS의 28%(133명 중 38명)와 CM의 40%(94명 중 38명)가 두 가지 접합부 지혈대를 모두 성공적으로 적용하여, 총 152회의 성공적인 적용(SJT 76회, JETT 76회)이 이루어졌다. 실패한 모든 시도는 참가자들이 240초 내에 180mmHg의 지혈대 압력을 달성하지 못했기 때문이었다.

From June 2015 to August 2015, a total of 227 personnel (133 CLS and 94 combat medics) at Fort Hood, Texas, USA volunteered to participate in the study. Twenty-eight percent (38 of 133) of CLS and 40% (38 of 94) of combat medics placed both JTQ successfully, for a total of 152 applications (76 SJT and 76 JETT). All failed attempts resulted from the participants’ inability to achieve 180 mmHg of tourniquet pressure within 240s.

 

JETT 적용 시간에서는 CLS와 CM 간에 유의미한 차이가 관찰되었다(92.0±37.7초 대 70.5±20.5초, P=0.004, 표 1). 장치 또는 사용자에 따른 다른 하위 그룹 분석에서는 적용 시간에 유의미한 차이가 나타나지 않았다. 또한, 무작위 배정으로 인해 장치 적용 순서가 성공적인 적용 시간에 유의미한 영향을 미치지 않았다(P=0.841).

We found a significant difference in time for JETT application between CLS and combat medics (92.0± 37.7 s versus 70.5±20.5 s, P= 0.004, Table 1). No other subgroup analyses, whether by device or user, demonstrated a significant difference in application time. Additionally, the order in which devices were applied secondary to randomization did not result in significant differences in time for successful application (P=0.841).

[표 1] 접합부 지혈대 모델별 적용 소요 시간

설문 조사 응답에 따르면, CLS와 CM 모두 JETT보다 SJT를 선호했다(표 2). CLS는 JETT를 한 사람이 쉽게 적용할 수 있다는 점에서 CM과 의견이 달랐다(중앙값 3.0 [2.0, 4.0] 대 중앙값 4.0 [3.0, 5.0], P=0.006). 그러나 두 그룹 모두 SJT는 한 사람이 쉽게 적용할 수 있다고 동의했다. 두 그룹은 또한 자신들의 유닛이 본 연구에서 사용된 접합부 지혈대에 대한 훈련을 시행하지 않았다고 응답했다(중앙값 1.0 [1.0, 3.0]).

Survey responses indicate CLS and combat medics preferred the SJT over the JETT (Table 2). CLS disagreed with combat medics that the JETT could be easily applied by one person (median 3.0 [2.0, 4.0] versus median 4.0 [3.0, 5.0], P= 0.006). Both groups, however, agreed that the SJT could be easily applied by one person. Both groups also indicated that their unit had not implemented training on the JTQ utilized in this study (median 1.0 [1.0, 3.0]).

[표 2] 그룹별 설문 결과

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논의

참가자 두 그룹 모두에서 접합부 지혈대(JTQ) 적용의 전반적인 성공률은 낮았으며, CM이 두 가지 JTQ를 성공적으로 적용한 비율이 더 높았다. 성공적인 개입 중, CLS는 CM보다 JETT를 유의미하게 더 느리게 적용했다. CLS와 CM 모두 JETT보다 SJT를 선호했다.

Overall success rates for JTQ application by both groups of participants were low, with a greater proportion of combat medics successfully applying both JTQ. Among successful interventions, we found that the CLS applied the JETT significantly slower than the combat medics did. Both the CLS and combat medics preferred the SJT over the JETT.

 

이전에 발표된 데이터는 JETT 적용이 의사 및 선임 CM에 의해 수행되었을 때 SJT보다 더 느리고 덜 효과적이라는 것을 보여주었다¹⁵·²⁰⁻²². 이러한 연구들은 JETT의 성공률이 75%–89%이고 SJT의 성공률이 82%–100%라고 보고하였으며²⁰⁻²², JETT의 적용 시간은 77-212초, SJT의 적용 시간은 65–174초로 나타났다²⁰⁻²². 본 연구에서 성공적인 JTQ 적용 시간은 인용된 보고서와 일치하지만, 두 그룹의 전체 성공률은 본 연구에서 유의미하게 낮았다.

Previously published data demonstrated that JETT applications were slower and less effective than the SJT when applied by physicians and senior combat medics¹⁵·²⁰⁻²². These studies reported success rates of 75%–89% for the JETT and 82%–100% for the SJT [2022], and also found time for JETT application were 77-212s, while SJT application time were 65–174s²⁰⁻²². Although time for successful JTQ application in our study are consistent with the cited reports, the overall success rates for both groups in our study were significantly lower.

 

그러나 인용된 보고서와 달리, 본 연구는 CLS를 포함하였으며 CM 참여를 특수 작전 및 선임 의무병으로 제한하지 않았다. 참가자들의 경험과 훈련 수준이 낮은 성공률의 원인일 수 있다. 또한, 본 연구의 성공 기준은 압력 측정값이었으나, 대부분의 이전 연구는 맥박 촉지 및/또는 도플러 변환기를 사용한 동맥 맥박의 부재를 성공 기준으로 사용하였다. 이러한 방법론적 차이는 결과의 차이에 기여했을 가능성이 있다. 마지막으로, 육체적으로 힘든 전투 외상 시뮬레이션 코스와 관련된 피로와 더 어려운 테스트 조건이 참가자의 성과를 저하시켰을 수 있다. 그러나 이러한 추가적인 도전 과제는 전투 환경과 더 유사하다.

Unlike the cited reports, however, we incorporated CLS and did not limit combat medic participation to special operations and senior medics only. The experience and training level of our participants may explain the lower success rates we observed. Additionally, our endpoint for successful application was a pressure measurement, while most of the previous studies utilized absence of an arterial pulse by palpation and/ or Doppler transducer. Consequently, methodological differences may have contributed to the variances in outcomes. Lastly, fatigue and more difficult testing conditions inherent to the physically demanding, combat trauma simulation lane may have degraded participant performance. However, these additional challenges are more analogous to the combat setting.

 

공개된 보고서는 최소 침습적 절차를 위한 CLS 훈련을 전술적 전투 부상자 처치 (TCCC) 관리 우선순위로 지지하고 있다³⁵·³⁶. 이전 데이터에 따르면, CLS는 성문상기도삽입술(SGA)를 성공적으로 배치할 수 있으며, CLS 및 비의료 법 집행 요원이 침습적 흉부 감압(NCD)을 성공적으로 수행할 수 있다³⁷⁻³⁹. 그러나 이러한 연구들은 참가자 수가 제한적이었다. 현재 미 육군 CLS 과정은 NCD를 훈련하지만 SGA나 JTQ는 포함하지 않는다²⁸. CLS의 JTQ 적용을 평가하는 미래 연구는 실패 요인과 숙련도를 위한 최소 훈련 요건을 평가하는 것이 유익할 것이다.

Published reports endorse CLS training of minimally invasive procedures for select Tactical Combat Casualty Care (TCCC) management priorities³⁵·³⁶. Previously published data demonstrate that CLS may successfully place supraglottic airways (SGA), and CLS and nonmedical law enforcement personnel may successfully perform needle chest decompression (NCD)³⁷⁻³⁹. These studies, however, involved limited numbers of participants. The current US Army CLS course trains attendees on NCD but not SGA or JTQ²⁸. Future studies evaluating CLS application of JTQ may be beneficial, and should evaluate contributing factors for unsuccessful JTQ applications and minimum training requirements for competency.

 

이전 연구 참가자들은 JTQ 적용에 대해 SJT를 JETT보다 선호했다¹⁵·²⁰⁻²². 본 연구에서도 참가자들은 SJT를 JETT보다 선호했으며, 그룹 간 장치 선호도에서 유의미한 차이는 없었다. 또한 CLS는 JETT가 한 사람이 쉽게 적용할 수 없다고 응답했다. 본 연구 결과는 기존 데이터와 일치하며, SJT가 CLS JTQ 훈련에 가장 적합할 수 있음을 시사한다.

Participants of previous studies preferred the SJT over the JETT for JTQ application¹⁵·²⁰⁻²². We also found that participants preferred the SJT over the JETT, and there was no significant difference in device preference between groups. Additionally, CLS indicated that the JETT is not easily applied by a single person. Our findings are consistent with published data and suggest the SJT may be best suited for CLS JTQ training.

 

본 연구는 몇 가지 중요한 한계점을 가진다. 첫째, 본 연구는 두 장치를 성공적으로 배치한 참가자만을 비교 대상으로 삼았다. 우리는 결과의 정확성을 높이기 위해 데이터를 성공적인 시도로 제한했지만, 이러한 조치는 선택 편향을 초래했을 가능성이 있다. 둘째, 우리는 실패한 시도를 특성화하거나 기여 요인을 설명할 수 없었다. 또한, JTQ를 성공적으로 적용하지 못한 참가자를 재훈련하거나 재시험하지 않았기 때문에 CLS와 CM이 적절한 숙련도를 달성하기 위한 최소 훈련 요구사항을 제공할 수 없었다. 셋째, 참가자의 인구 통계학적 데이터 또는 JTQ에 대한 이전 경험을 평가하지 않았다. 특정 장치에 대한 경험이 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 그러나 참가자의 대부분은 자신들의 유닛에서 해당 장치에 대한 훈련을 제공하지 않았다고 응답했다. 넷째, 본 연구는 이전에 설명된 압력 측정 기술을 수정하여 성공적인 적용을 판단했으며, 혈압 커프의 기능은 반복 전후에 검증했지만 외부 압축 압력 판독을 위한 장치 보정은 이루어지지 않았다³¹⁻³³. 그러나 요구된 180㎜Hg의 압력은 사타구니 부위의 동맥 출혈을 차단하는 데 충분한 것으로 기존 연구에서 나타난 값보다 높다¹⁹·²³. 마지막으로, 본 연구는 출혈이 없는 마네킹 모델과 압력 판독을 동맥 폐쇄의 대리 기준으로 사용했으며, 이는 살아있는 조직의 생리학과는 밀접하게 일치하지 않을 가능성이 있다. 본 연구 결과는 개념 증명으로 간주되어야 하며, 생체 조직이나 고충실도 마네킹 등의 다른 모델을 사용해 추가 연구로 확인되어야 한다. 마지막으로, 본 연구 참가자는 미 육군 내 한 기지로 국한되었으며, 해당 기지가 다른 군사 시설과 다르게 CM 및 CLS 훈련을 진행할 가능성이 있다. 따라서 본 연구 결과가 미 육군 전체에 일반화될 수는 없다.

Our study has several important limitations. First, we only compared JTQ applications among participants who successfully placed both devices. We limited data analysis to successful attempts to improve the accuracy of results, but this measure likely introduced selection bias. Second, we are unable to characterize failed attempts or elucidate the potential contributing factors since we did not analyze unsuccessful attempts. Furthermore, we did not retrain and/or retest participants who failed to apply JTQ successfully, so we are unable to provide an estimate of minimum training requirements for CLS and combat medics to achieve acceptable competency. Third, we did not evaluate demographic data or prior experience with JTQs among the participants. Medics or CLS with previous experience with either device may have influenced our findings. However, the majority of participants indicated that their unit did not provide training on either device. Fourth, we utilized a modification of a previously described technique for measuring tourniquet application pressure to determine successful application³¹⁻³³. Although we verified the blood pressure cuff function before and after iterations, we did not calibrate the device for external compressive pressure readings. However, the 180 mmHg pressure that was required for successful application of the device was well above pressures that other studies have previously found to occlude arterial bleeding of the inguinal region¹⁹·²³. Additionally, our use of a nonbleeding mannequin model and pressure reading as a surrogate for arterial occlusion likely do not closely approximate living tissue physiology. Our results should be viewed as proof-of-concept with future studies validating our findings using other models (e.g., live-tissue, high fidelity mannequins, etc.). Lastly, our study population was localized to one US Army base that may conduct combat medic and CLS training differently than other military installations. Therefore, our findings may not be generalizable to the US military as a whole.

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결론

전반적으로 SJT와 JETT의 성공률은 낮았다. 접합부 지혈대의 광범위한 도입 전에 성공적인 적용률을 높이기 위해 개선된 훈련이 필요하다. 전투 응급처치자와 전투 의무병 모두 JETT보다 SJT를 선호했다.

Overall, success rates for both the SJT and JETT were low. Improved training is needed to increase successful application of junctional tourniquets before widespread implementation. Combat lifesavers and combat medics prefer the SJT over the JETT.

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