[번역] 우크라이나에서의 지혈대 오용은 사지와 생명을 구제하는 것보다 많은 손실을 초래하고 있을 가능성이 있음

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우크라이나에서의 지혈대 오용은 사지와 생명을 구제하는 것보다 많은 손실을 초래하고 있을 가능성이 있음

Misuse of Tourniquets in Ukraine may be Costing More Live and Limbs that They Save

 

MisuseofTourniquetsJAN2024.pdf

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요약

우크라이나 전쟁 중 팔다리 부상을 치료하기 위해 지혈대 사용이 실습 교육과 소셜 미디어에서 강하게 강조되고 있다. 그러나 지혈대의 과도한 사용이나 오용은 사지 손실, 생리학적 합병증, 심지어 사망과 같은 심각한 비극을 초래할 수 있다. 우크라이나에서의 부상자 후송 시간은 종종 6시간을 초과하며, 사지 지혈대의 광범위한 사용이 의도치 않게 이환율을 증가시킨 것으로 보인다. 최근 한 우크라이나 혈관 외과의의 보고에 따르면, 지혈대가 적용된 부상자의 24.6%에서만 지혈대 사용이 적절했다고 한다.

 

사지 지혈대가 오래 유지될수록 구획 증후군, 혈관 혈전증, 횡문근융해증, 비가역적 근육 괴사의 위험이 증가하며, 이는 주요 조직 손실을 초래하고 종종 사지 절단이 필요하게 된다. 지혈대로 출혈이 조절되었다면, 부정적 결과를 피하기 위해 가능한 한 빨리 지혈대를 제거하려는 시도가 필수적이다. 지혈대를 2시간 이상 유지했을 때 발생할 수 있는 사지 손실과 기타 합병증을 설명하지 않는 지혈대 사용 교육은 위험을 증가시킨다.

 

전술적 상황이 허용된다면, 지혈대는 1시간 후에 풀고 부상을 평가하여 주요 출혈이 지속되는지, 혹은 다른 지혈 방법이 효과적일 수 있는지를 판단해야 한다. 우크라이나는 장기간 또는 부적절한 지혈대 사용의 위험에 대해 모든 사람들이 인지할 수 있도록 훈련을 개선해야 한다. 이러한 지혈대 훈련 정보는 군 의료 리더, 우크라이나 군 의무병, 민간 자원봉사자, 우크라이나 내 자원봉사자, 그리고 우크라이나 군인을 대상으로 의료 훈련을 실시하는 동맹국의 NATO 훈련자들에게 전달되어야 한다.

외상자 등록 및 의료 체계 내 각 단계별 추적은 적시 피드백을 통해 성과 개선을 촉진할 수 있다.

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우크라이나 군인들과 민간 자원봉사자들은 생명을 위협하는 출혈을 멈추기 위해 팔다리 지혈대 사용 훈련을 받았으며, 이 교육은 팔다리 지혈대를 강조하고 있다(그림 1). 그러나 이는 미국 국방부의 전술적전투부상자처치(TCCC) 지침을 기반으로 하며, 이는 민간 "Stop-the-Bleed" 과정과 우크라이나 지침의 기반이 되는 지침이다. 이러한 지침은 최근 미국과 NATO의 중동 경험에 기반하고 있다 ¹·².

중동 전장에서 두 가지 중요한 차이점이 있었다.

1. 미국과 NATO 군대는 전투 무기 대대(보병, 포병, 기갑)의 필수적인 일부로서 전문적으로 훈련된 전투 의무병과 의료 장교를 포함하고 있었다.
2. 동맹군은 공중 통제권을 가지고 있었고, 대부분의 CASEVAC이 헬리콥터에 의해 신속하게 이루어졌으며, CASEVAC 요청 후 NATO 외과 군의관이 부상자를 치료하기까지의 시간이 종종 60분 이내였다.

따라서 전투 중 지혈대가 적용되더라도 1-2시간 이내에 외과 군의관이 이를 평가하고 필요시 제거할 수 있었으며, 잘못 배치되었거나 출혈 조절에 필요하지 않았더라도 종종 큰 해를 끼치지 않았다.

 

그러나 현재 우크라이나 전쟁에서는 상황이 다르다. 러시아의 대공 무기 때문에 우크라이나는 공중 통제권을 가지고 있지 않으며, 부상 지점에서 최초 외과 군의관이 있는 Role 1(수술 능력 없음) 안정화 지점(Stabpunkt)까지의 CASEVAC 시간이 종종 6시간 이상 걸리며, 때로는 하루 이상 걸리기도 한다(우크라이나 군사 병력[Zbroinisyly Ukrayiny=ZSU] 소속 Dr. K와 Dr. Z와의 개인 통신을 통함) ³. CASEVAC은 종종 열악한 도로를 이용한 지상 운송으로 이루어지며, 때로는 민간 자원봉사자와 차량에 의해 도보로 이루어지기도 하고, 적의 공격으로 인해 지연 (ZSU의 의료진과의 개인적 연락을 통함. 이름과 부대명은 기밀임) 되기도 한다. 

 

[그림 1] 우크라이나 민간 및 군 의료인력들이 우크라이나 이즈마일에서 지혈대 적용 훈련을 받고 있다.

 

또한, 많은 우크라이나 보병 대대에는 훈련된 전투 의무병이 충분히 포함되어 있지 않다. 이는 대부분의 팔다리 지혈대가 부상자 자신이나 동료 병사들에 의해 적용됨을 의미한다. 이들 병사는 일부 TCCC 훈련을 받았지만, 이는 위에서 언급한 지침에 기반하고 있으며, 최근 우크라이나 군의 지침에도 불구하고 지혈대를 다른 형태의 출혈 조절 방식으로 전환하는 것을 두려워하는 경우가 많다.⁴

 

팔다리 지혈대가 완전히 조인 상태로 오래 방치될수록 구획 증후군, 혈관 혈전증, 횡문근융해증, 그리고 비가역적 근육 괴사의 위험이 증가한다. 이는 주요 조직 손실과 사지 절단으로 이어질 수 있다. 우크라이나에서의 장시간 CASEVAC 경험은 지혈대가 불필요했거나, 지나치게 상부에 배치되었거나, 너무 오래 유지된 경우로 인해 근육 괴사와 관련 문제들이 발생하여 사지 절단 사례가 많음을 보여준다. 이로 인해 횡문근융해증으로 인한 급성 신부전이 발생하고, 종종 혈액 투석이 필요하며, 이는 많은 경우 사망률 증가로 이어진다.⁵

우크라이나의 전선에서 부상 병사를 수용하는 병원들 중 일부는 "지혈대 장시간 사용 증후군(Prolonged TQ Syndrome)"으로 인한 부상 병사가 많아 혈액 투석 능력이 초과되었다고 보고하고 있다. 우크라이나 남부의 두 대형 부상 수용 병원은 매주 2-3명의 새로운 환자가 이러한 증후군으로 입원하고 있으며, 종종 사지 절단이 필요하거나, 횡문근융해증 관련 급성 신부전으로 인해 혈액 투석이 필요하며, 혈액 투석이 필요한 환자의 치사율은 30%를 초과한다. (Dr. V. Pirskiy의 개인적인 의견임)

 

우리는 우크라이나 군, 민간 자원봉사자, NATO 군 훈련 인원들이 부적절한 지혈대 사용이나 장시간 지혈대 적용으로 인한 높은 사지 손실 위험 및 기타 부정적 결과를 인지하지 못하고 있다고 믿는다. 또한, 부상자가 치료 체계를 통해 이동하면서 발생하는 이러한 결과를 보지 못하며, 우크라이나에는 미국의 합동외상등록체계(U.S. Joint Trauma Registry)에 해당하는 시스템이 없고, 합병증에 대한 정기적인 검토가 이루어지지 않는다⁶.

 

우크라이나의 실습 교육과 소셜 미디어는 지혈대를 상부에 배치하는 사용을 과도하게 강조했으며, 지혈대를 2시간 이상 방치했을 때 발생할 수 있는 사지 손실과 기타 합병증에 대해 설명하지 않았다. Yatsun은 전투 중 우크라이나에서 적용된 팔다리 지혈대의 25%만이 적절했으며, 나머지는 압박 드레싱으로 더 적절히 관리될 수 있었다고 보고했다.

 

중동에서의 전투 경험을 가진 우리 중 일부는 생명을 위협하지 않는 출혈에 대해 전투 중 지혈대가 적용되었다는 보고에 놀라지 않는다. 중동 분쟁에서 전투 중 적용된 지혈대는 종종 Role 2 또는 Role 3 시설에서 외과 군의관의 치료를 받을 때까지 제거되지 않았으며, 이는 종종 60분 이내에 이루어졌다 (본문의 저자 Stevens의 개인적 경험임) ². 지혈대가 2시간 이내에 제거되면 비가역적 손상이 발생할 가능성이 적다 ². 이로 인해 미국과 NATO 군대에서 지혈대 사용으로 인한 사지 손실에 대한 보고가 부족한 이유가 설명된다. 그러나 우크라이나에서는 CASEVAC 시간이 종종 6시간을 초과하며, 사지 지혈대의 자유로운 사용이 비극을 초래한 것으로 보인다.

 

역사는 종종 반복된다. "지혈대 오용을 방지하려는 노력의 일환으로 미 제7군 외과의는 '지혈대를 적용해야 할 유일한 적응증은 주요 동맥의 능동적 출혈'이어야 하며, 야전에서나 대대 구호소에서 의무병이 환자에게 지혈대가 있음을 대문자로 표시해야 한다"라고 지시했다.⁸

 

제2차 세계대전 중 부상 지점에서 외과 군의관에게 도달하는 데 걸리는 시간이 종종 길었으며, 이는 오늘날 우크라이나 전장에서와 유사한 상황이었다. 이로 인해 지혈대 장시간 사용으로 인해 많은 사지가 손실되었다. 전투 중 적용된 대부분의 지혈대는 생명을 위협하는 출혈을 조절하기 위해 필요하지 않았을 가능성이 높다. 이를 방치하면 구획 증후군, 혈관 혈전증, 근육 괴사, 쇼크, 또는 급성 신부전이 발생할 수 있다. 따라서 영향을 받은 사지에 대한 추가적인 평가, 지혈대가 출혈을 멈추는 데 필요한지 여부에 대한 판단, 출혈을 멈추기 위한 대체 방법 고려가 필수적이다.

 

지혈대가 지나치게 상부에 배치되면 불필요한 사지 길이 손실로 이어질 수 있다. 적절한 위치에 배치하는 것, 즉 출혈 지점 바로 위에 배치하는 것이 사지 길이를 보존하는 데 중요하다. 지혈대 제거 또는 출혈을 조절하기 위한 다른 기술로의 지혈대 전환은 가능한 한 빠르게 이루어져야 하며, 이는 사지 보존과 근육 괴사로 인한 신부전 등의 부정적 대사 결과를 예방하는 데 필수적이다.

 

생명을 위협하지 않는 출혈을 조절하기 위해 지혈대 대신 압박 드레싱, 운드 패킹, 지혈 거즈를 사용하는 것이 중요하며, 부상자 치료 교육은 이러한 방향으로 이루어져야 한다.

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우리의 권고사항들

1. 지혈대 제거 및 사지 재평가: 가능한 한 "안전하게 실행 가능한" 시점에서 모든 팔다리 지혈대를 제거하고 사지를 재평가해야 하며, 이상적으로는 지혈대 적용 후 60분 이내에 실행해야 한다. TCCC의 "전투 중 치료" 단계에서 적용된 대부분의 지혈대는 생명을 위협하는 출혈을 조절하기 위해 필요하지 않았을 가능성이 있다.
2. 생명을 위협하는 출혈 조절: 팔다리 지혈대가 생명을 위협하는 출혈을 조절하기 위해 필요하다면, 지혈대의 조임 장치를 다시 조이거나 공압식 지혈대를 재팽창시켜야 하며, 해당 부상자를 더 높은 수준의 의료 지원으로 후송하는 최우선 대상으로 식별해야 한다.
3. 대체 출혈 조절 방식 사용: 가능한 경우 대체 출혈 조절 방식을 사용해야 한다. 전투 중 적용된 대부분의 지혈대는 지혈 드레싱으로 전환(지혈대 전환, TC = TQ Conversion)하거나 최소한 부상 지점 바로 위로 이동(지혈대 교체, TR = TQ Replace)할 수 있다.
4. 교육용 비디오 제작: 유튜브나 기타 플랫폼에서 지휘관, 병사, 의무병, 민간 자원봉사자들에게 불필요한 지혈대 사용과 지나치게 상부에 배치된 지혈대의 위험성을 교육하는 영상을 개발해야 한다. TC와 TR을 설명하고 홍보하는 추가 교육도 제공해야 한다.
5. 소셜 미디어를 통한 확산: 정부 홍보 전문가의 도움을 받아 소셜 미디어를 통해 이러한 교육 자료를 널리 배포해야 한다.
6. 지혈대 전환/제거 예외: a. 외상으로 인한 팔다리 절단: 이 경우, 지혈대는 절단된 부위 바로 위에 배치해야 한다.
   b. 복구가 불가능한 심각하게 손상된 사지: 이는 전장에서 훈련된 전투 의무병이나 의료 장교가 제공할 수 있는 임상적 판단이 필요하다. 대안으로는 복구가 불가능한 사지 상처의 사진이나 영상을 스마트폰 애플리케이션에 포함시킬 수 있다.
7. 우크라이나 현실에 맞는 지침 개발: 우크라이나 군 의료 서비스는 전쟁 상황에 맞는 자체 지혈대 지침을 개발해야 한다. 미국/NATO의 TCCC 지침을 따르는 것이 우크라이나에서 많은 불필요한 사지 절단을 초래했을 가능성이 있다.
8. 의무병 및 의료 장교 증원: 전장에서 의료 장교와 훈련된 전투 의무병의 수를 늘려야 한다. 간호사를 현재 우크라이나 군에서 하사관으로 간주하는 대신 초급 장교로 임관시켜 전투 대대에 배치된 의무병을 감독하고 교육하도록 해야 한다.
9. Role 2 외과팀 전진 배치: Role 2 전방 외과팀의 수를 늘리고 이를 전장에 더 가까운 위치, 예를 들어 "안정화 지점"에 배치하는 것을 고려해야 한다.
10. 외상자 등록 시스템 도입: 우크라이나 군 의료 서비스는 전투 부상과 치료를 추적하고 분석하기 위한 외상자 등록 시스템을 구현해야 한다. Role 2 또는 Role 3 시설에서 수술 지원을 받은 환자를 추적하여 더 높은 수준의 의료 체계로 이동하는 동안 피드백을 제공할 수 있어야 한다.
11. 미국 및 NATO 군 의료 계획자 주의: 미국 및 NATO가 동등한 수준의 적과의 갈등에 개입할 경우, 공중 통제권이 보장되지 않을 수 있다. 이는 CASEVAC가 지상으로 수행되고, 후송 시간이 길어질 수 있음을 의미한다. 이러한 상황에서 팔다리 지혈대가 적용된다면, 우크라이나 전장에서의 교훈을 기반으로 TCCC 지침과 군 의료 훈련을 업데이트하지 않는 한 불필요한 사지 손실이 발생할 가능성이 있다.

우크라이나 군 의료 지도자들은 지휘관, 병사, 군 의무병, 민간 자원봉사자들에게 지혈대를 장기간 사용하거나 부적절하게 사용하는 위험성을 인지시키기 위한 훈련을 개선해야 한다. 모든 사람은 지혈대를 2시간 이상 방치하지 말고, 필요 이상으로 지혈대를 너무 상부에 배치함으로써 발생할 수 있는 부정적인 결과를 피해야 한다. 이 정보는 우크라이나 군과 동맹국의 NATO 훈련자들, 그리고 우크라이나 군인을 대상으로 의료 훈련을 실시하는 자원봉사자들에게 전달되어야 한다. 또한, 소셜 미디어를 활용하여 이 정보를 확산시킬 수 있다.

 

우크라이나는 실제 의료 경험이 있는 훈련된 전투 의무병의 수를 늘리고, 군사 무기 대대에 의사(군 의료 장교)와 간호사를 배치하여 전투 의무병에 대한 훈련과 감독을 제공하는 방향으로 노력할 수 있다. 이는 NATO 군대에서 일반적으로 시행되는 방식이다. 전 미 해군 외과 총감은 다음과 같이 말한 바 있다. "어떤 해병도 [미 해군] 의무병 없이 언덕을 점령한 적이 없다." 우크라이나 전장에서 훈련된 의료 인력을 더 많이 제공하는 것은 더 많은 우크라이나인의 생명과 사지를 구할 수 있을 것이다. 이러한 변화는 우크라이나에 상당한 인력 비용을 초래할 수 있지만, 더 많은 부상 병사들이 전장에서의 부상을 극복하고 사지를 온전히 유지하여 전쟁 승리 이후 자국 재건에 기여하도록 보장할 수 있을 것이다.

 

전장 외상 등록 체계 모든 군사 및 민간 의료 역할을 통해 부상 환자를 기록하고 추적하며, 전방에 가까운 제공자에게 피드백을 제공하는 시스템이 필수적이다. 이는 미국 군대의 통합 추적 시스템에서 볼 수 있듯이 웹 기반 시스템과 화상 회의를 통해 이루어질 수 있다. 통합 추적 시스템은 모든 부상자의 단기 및 장기 결과, 치료의 질, 예방 및 치료 개선, 물류적 함의를 결정하기 위해 체계적인 접근 방식을 사용하는 성과 개선 조직이다 ¹⁰. 피드백을 포함한 등록 시스템은 군 의료 시스템 전체에서 부상자를 적절히 평가하고 치료를 보장하기 위한 성과 개선 조치 권고안을 제공함으로써 결과를 크게 향상할 것이다. 사지 손실은 회복하기 매우 어려운 문제이며, 지혈대를 적절히 교체하고 적시에 제거하지 못하여 사지 손실이 증가하지 않도록 주의해야 한다.

 

[그림 2] 회복 중인 부상당한 우크라이나 군인 - 자신의 미래를 바라보는 모습.

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참고문헌

1. Deployed Medicine Available at https://www.deployedmedicine.com/ market/11; accessed October 19, 2023.
2. Shackelford SA, Butler FK, Kragh JF, et al: Optimizing the use of limb tourniquets in tactical combat casualty care: TCCC guidelines change 14-02. J Spec Oper Med 2015; 15(1): 17–31. 10.55460/TDTK-RIN8
3. Epstein A, Lim R, Johannigman J, et al: Putting medical boots on the ground: lessons from the war in Ukraine and applications for future conflict with near-peer adversaries. J Am Coll Surg 2023; 237(2): 364–73. 10.1097/XCS.0000000000000707
4. Available at https://armyinform.com.ua/2023/07/20/yak-provesty konversiyu-turniketa-pravylno/; accessed October 19, 2023.
5. Kragh JF Jr, Baer DG, Walters TJ: Extended (16-hour) tourni quet application after combat wounds: a case report and review of the current literature. J Orthop Trauma 2007; 21(4): 274–8. 10.1097/BOT.0b013e3180437dd9
6. Holcomb JB, Dorlac WC, Drew BG, et al: Rethinking limb tourniquet conversion in the pre-hospital environment. J Trauma Acute Care Surg 2023; 95(6): e54–60. 10.1097/TA.0000000000004134
7. Yatsun V: Application of hemostatic tourniquet on wounded extremi ties in modern “trench” warfare: the view of a vascular surgeon. Mil Med 2022; usac208. 10.1093/milmed/usac208
8. Cosmas GA, Cowdrey AE: eds The Medical Department - Medical Service in the European Theater of Operations - U.S. Army Center of Military History. 1992: 363.
9. Marines Show Appreciation for 115 Years of Commitment. 2023, Available at https://www.31stmeu.marines.mil/News/News-Article View/Article/533187/marines-show-appreciation-for-115-years-of commitment-from-docs/; accessed October 19, 2023.
10. Joint Trauma System: The department of defense center of excellence for Trauma. Available at https://jts.health.mil/; accessed December 4, 2023

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메모

1. 사지 지혈대를 적용하기 위한 조건; 생명을 위협하는 외부 출혈을 판단할 수 있어야 하겠다.
   • 사지 지혈대를 적용해야 하는 통상 6가지 징후가 있으나 간단히 추리면, 출혈이 심해 바닥에 고이거나, 피복이 혈액으로 젖어있거나, 또는 그것을 실시간으로 인식하고 있거나다.
   • 지혈대는 가능한 스스로 처치하되, 가용하지 않은 경우 (동료가 옆에 있다면) 동료가 대신 적용한다.
   • 생명을 위협하는 외부 출혈이 접합부에 있는 경우, 지혈대를 적용하는 것보다 지혈 거즈를 외상 부위에 채우고 압박 후 드레싱을 감는 것이 효율이 좋다.
   • 목 또는 겨드랑이에 지혈 거즈를 스스로 처치하는 것은 대단히 제한된다. 따라서 동료에 의해 처치를 받던가, 근처 주요 주혈관을 직접 압박하여 출혈을 조절하던가, 또는 단단하고 둥근 물체를 끼워 넣고 붕대를 감아 출혈을 제한하던가 고려해야 한다. 물론 스스로 처치한다? 어림도 없다.
2. 사지 지혈대 적용이 요구되지 않는 경우에는 지혈대보다 지혈 거즈나 드레싱 처치를 하는 것이 더욱 효율적이다.
3. 한국군의 TC3 교육이 딱 이 모양이다. 그리고 후송 체계/환경 또한 우크라이나와 한국은 크게 다르지 않다.
   • 예를 들어, TC3의 체계가 형성되어 가던 미국은 1999년 9/11 테러 이후 '테러와의 전쟁'을 선포하고 중동 지역에 침공을 단행한 상황이었다. 또한 TC3는 원래 미국의 병력에게 교육하고 실천하게끔 하는 것이 목표였다. 그러니 당시 미국의 상황에 맞게 체계가 잡힐 수밖에 없지.

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     얘가 떠야 한다. 단순히 적십자를 붙였다고 다 들어가는 것이 아니다.

     
     
   • 테러와의 전쟁 당시 미국은 CASEVAC을 항공 자산과 지상 자산을 모두 운용했는데, 후송체계가 잡혀있어서였는지 상당히 신속했다. 그러나 한국은? 어림도 없다. 일례로 1사단 목함지뢰(뜨로찔) 폭발사건 때, 후송 자산이 POI에 접근하기가 까다로워 2명 다 도수운반을 했었다고. 당장 DMZ 내부로 항공 자산을 띄우기도 쉽지 않다. 
4. 그렇다면 우리는 무엇을 배우고 연습해야하는가. 이제는 단순한 MARCHE-PAWS를 넘어 PFC(Prolonged Field Care)에 대해 알아야하겠다. 기껏 처치해놨는데, 후송이 지연되거나 전술적 상황이 악화해 CCP로의 이동이 불가능해진다면 (지금의 수준/상황에서는) 그냥 절단하던지, 합병증으로 사망하게 두는 수밖에 없다. 물론 CBRNe 상황은 논외로 하더라도.

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