[번역] 2001년 미국 생물테러 관련 탄저병 조사: 역학적 발견

[12396909] Investigation of Bioterrorism Related Anthrax, United States, 2001_ Epidemiologic Findings.pdf

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Emerging Infectious Diseases Volume 8, Number 10, Pages 1019-1028

2001년 미국 생물테러 관련 탄저병 조사: 역학적 발견

Investigation of Bioterrorism Related Anthrax, United States, 2001: Epidemiologic Fidings

 

 

요약

2001년 10월, 플로리다의 한 언론사 직원에게서 1976년 이후 처음으로 흡입성 탄저병 사례가 확인되었다. 이에 따라 Bacillus anthracis(탄저균)에 의한 추가 감염 사례를 확인하고 가능한 노출 경로를 조사하기 위해 국가적 차원의 조사가 시작되었다. 의료 시설, 실험실, 기타 경로를 통해 감시를 강화하여 사례를 확인하고, 실험실에서 Bacillus anthracis 감염이 확인된 임상적으로 적합한 질병을 사례로 정의했다. 2001년 10월 4일부터 11월 20일까지 22건의 탄저병 사례(11건 흡입성, 11건 피부성)가 확인되었으며, 이 중 흡입성 사례 5건이 치명적이었다. 사례의 91%는 우편물 처리 직원이거나 오염된 우편물이 처리 또는 수령된 작업장에서 일했던 사람들이었다. 환자, 가루가 든 봉투, 환경 샘플에서 분리된 Bacillus anthracis는 분자 아형화 결과 모두 동일한 것으로 나타났다. 질병 및 사망은 목표로 한 작업장에서뿐만 아니라 우편물 경로와 다른 환경에서도 발생했다. 의료 제공자와 공중보건 및 법 집행 기관 구성원은 사례를 지속적으로 주시해야 한다.

In October 2001, the first inhalational anthrax case in the United States since 1976 was identified in a media company worker in Florida. A national investigation was initiated to identify additional cases and determine possible exposures to Bacillus anthracis. Surveillance was enhanced through health-care facili ties, laboratories, and other means to identify cases, which were defined as clinically compatible illness with laboratory-confirmed B. anthracis infection. From October 4 to November 20, 2001, 22 cases of anthrax (11 inhalational, 11 cutaneous) were identified; 5 of the inhalational cases were fatal. Twenty (91%) case-patients were either mail handlers or were exposed to worksites where contaminated mail was processed or received. B. anthracis isolates from four powder-containing envelopes, 17 specimens from patients, and 106 environmental samples were indistinguishable by molecular subtyping. Illness and death occurred not only at targeted worksites, but also along the path of mail and in other settings. Continued vigilance for cases is needed among health-care providers and members of the public health and law enforcement communities.

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서론

미국에서 Bacillus anthracis 감염은 주로 감염된 동물이나 오염된 동물 제품(예: 양모)에 대한 노출로 발생했다.¹ 1970년대 이후 탄저병 사례는 드물게 보고되었으며, 미국에서 마지막으로 흡입성 탄저병이 보고된 해는 1976년, 피부성 탄저병이 마지막으로 보고된 해는 2001년 여름이었다.²ᐟ³ 흡입성 탄저병 발병은 1957년 뉴햄프셔에 있는 염소털 가공 공장에서의 직업적 노출과 1979년 러시아 스베르들롭스크의 생물무기 시설에서 Bacillus anthracis 에어로졸이 의심되게 방출된 사고와 연관이 있었다.⁴ᐟ⁵ 인간 탄저병 사례는 또한 동물들 사이에서 대규모로 발생한 탄저병 유행과 연관되었다. Bacillus anthracis는 포자로 장기간 생존할 수 있고 분말 형태로 준비될 수 있기 때문에 군사적 또는 테러리스트 무기로 사용될 잠재적 위협으로 간주되어 왔다.⁶

In the United States, Bacillus anthracis infections have primarily occurred through exposure to infected animals or contaminated animal products such as wool¹. Cases of anthrax have been reported infrequently since the 1970s; the last reported case of inhalational anthrax in the United States occurred in 1976, and the last reported case of cutaneous anthrax occurred in the summer of 2001²ᐟ³. Outbreaks of inhalational anthrax among humans were linked to occupa tional exposures at a goat-hair–processing plant in New Hampshire in 1957 and suspected accidental release of B. anthracis aerosols from a bioweapons facility in Sverdlovsk, Russia, in 1979 ⁴ᐟ⁵. Human cases also have occurred in asso ciation with large epidemics of anthrax among animals. Because the bacteria can persist for long periods of time as a spore and can be prepared in a powdered formulation, B. anthracis has been considered a serious biological threat, with potential use as a military or terrorist weapon⁶.

 

2001년 세계무역센터와 펜타곤에 대한 테러 공격 이후, Bacillus anthracis 포자가 포함된 봉투가 언론사와 정부 관리들에게 우편으로 발송되었다. 이는 미국에서 처음으로 생물테러와 관련된 탄저병 사례로 이어졌다. 본 보고서는 의료 및 실험실 커뮤니티와 지역, 주, 연방 공중보건 및 법 집행 기관의 협력을 통해 수행된 이 사례들에 대한 역학적 및 실험실적 조사 결과를 종합적으로 제시한다.

After terrorist attacks on the World Trade Center and the Pentagon in 2001, envelopes containing B. anthracis spores were mailed to news media companies and government officials, leading to the first bioterrorism-related cases of anthrax in the United States. We report the combined findings from the epidemiologic and laboratory investigations of these cases, conducted through coordinated efforts of medical and laboratory communities and local, state, and federal public health and law enforcement agencies.

 

연구 방법

공중보건 및 법 집행 기관의 조사관들이 연방, 주, 지역 차원에서 협력하여 탄저병의 가능한 사례를 식별하고, 사례와 노출의 특성을 설명하며, 공중보건 개입을 통해 추가 사례를 방지했다. 우리는 사례를 실험실 및 임상 결과에 따라 확인된 사례 또는 의심되는 사례로 분류했다⁷. 탄저병의 확인된 사례는 임상적으로 적합한 질병(피부성, 흡입성 또는 위장관성)으로 정의되었으며, 이는 1) 환자의 임상 표본에서 Bacillus anthracis가 분리되어 실험실에서 확인된 경우, 또는 2) 최소 두 가지 지원 시험에 기반한 Bacillus anthracis 감염의 기타 실험실 증거와 연관된 경우에 해당되었다. 탄저병의 의심되는 사례는 대체 가능한 진단이 없고 Bacillus anthracis가 분리되지 않았으나 1) 하나의 지원 시험을 통해 Bacillus anthracis 감염의 실험실 증거가 있거나, 2) Bacillus anthracis 환경 노출과의 역학적 연관성이 있는 임상적으로 적합한 질병으로 정의되었다.

Investigators from public health and law enforcement at the federal, state, and local levels collaborated to identify possible cases of anthrax, describe case and exposure characteristics, and prevent further cases through public health interventions. We classified cases as confirmed or suspected on the basis of laboratory and clinical findings⁷. A confirmed case of anthrax was defined as clinically compatible illness (cutaneous, inhalational, or gastrointestinal) that was either 1) laboratory confirmed by isolation of B. anthracis from a patient’s clinical specimens, or 2) associated with other laboratory evidence of B. anthracis infection based on at least two supportive tests. A suspected case of anthrax was defined as a clinically compatible illness with no alternative diagnosis and no isolation of B. anthracis, but with either 1) laboratory evidence of B. anthracis by one supportive laboratory test or 2) an epidemiologic link to an environmental B. anthracis exposure.

 

탄저병 사례 정의를 위한 실험실 기준은 1) 환자의 영향을 받은 조직이나 부위에서 임상 표본으로부터 Bacillus anthracis가 분리되고, 직접 형광항체 염색과 감마 파지 용해를 통해 확인된 경우⁸; 또는 2) 기타 지원 실험실 테스트를 포함하여 a) 환자의 영향을 받은 조직이나 부위에서 중합효소 연쇄 반응(PCR)을 통해 Bacillus anthracis DNA의 증거가 있는 경우, b) 면역조직화학적 염색(IHC)을 통해 임상 표본에서 Bacillus anthracis를 확인한 경우, 또는 c) 조사용 효소연결면역흡착검사(ELISA)를 통해 탄저 독소의 보호 항원(PA) 성분에 대한 혈청 면역글로불린 G(IgG)의 농도를 측정하여 양성으로 확인된 경우였다. 항체가 경쟁적 억제에 의해 중화된 경우 혈청은 반응성으로 간주되었다⁹ᐟ¹⁰. 

Laboratory criteria for the case definition of anthrax were 1) isolation of B. anthracis from a clinical specimen from a patient’s affected tissue or site, with confirmation by direct fluorescent-antibody staining and gamma phage lysis⁸; or 2) other supportive laboratory tests, including a) evidence of B. anthracis DNA by polymerase chain reaction (PCR) from specimens from a patient’s affected tissue or site, b) demonstration of B. anthracis in a clinical specimen by immunohistochemical staining (IHC), or c) positive serologic testing by an investigational enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) that determined the concentration of serum immunoglobulin G (IgG) to the protective antigen (PA) component of anthrax toxin; sera were considered reactive if antibody was neutralized by competitive inhibition⁹ᐟ¹⁰.

 

사례 조사는 미국 전역의 50개 주에서 지역, 주, 연방 공중보건 기관과 다른 국가의 정부 기관들을 통해 시작되었다. 특정 지역에서 흡입성 탄저병의 가능한 사례에 대한 병원 및 클리닉 기반 감시는 의료 제공자 보고와 응급실, 중환자실, 외래 클리닉에서 치료받은 환자의 의료 기록 검토를 통해 이루어졌으며, 피부과 전문의 및 기타 의료 전문가와의 협의를 통해 진행되었다. 감시는 또한 검시관, 영향을 받은 언론사, 정부 및 우편 관련 작업장에서도 수행되었다. 감염병 전문의, 피부과 의사, 감염 관리 전문가, 응급실 의사, 실험실 직원 및 기타 전문가들을 포함한 다양한 전자 통신 네트워크가 사용되어 실무자들 사이에서 탄저병의 가능한 사례를 인식하고 보고하도록 인식을 높이는 데 활용되었다. 사례 정의 및 특성, 진단 및 치료 정보, 기타 결과는 질병통제예방센터(CDC)의 주간 질병 및 사망률 보고서, 전염병 정보 교환(Epidemic Information Exchange), 그리고 건강 경보 네트워크(Health Alert Network)를 통해 전달되었다.

Case finding was initiated by local, state, and federal public health agencies in all 50 U.S. states and through government agencies in other countries. Hospital and clinic-based surveillance for possible cases of inhalational anthrax in selected regions was done by provider-based reporting and medical record review of patients seen in emergency departments, intensive-care units, and outpatient clinics and in consultation with dermatologists and other medical specialists. Surveillance was also conducted among medical examiners and at affected news media, government, and postal work places. Various electronic communication networks of infectious disease physicians, dermatologists, infection control professionals, emergency department physicians, laboratorians, and others were used to increase awareness among practitioners to recognize and report possible cases of anthrax. Case definitions and characteristics, diagnostic and treatment information, and other findings were communicated through the Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’s Morbidity and Mortality Weekly Report, Epidemic Information Exchange, and Health Alert Network.

 

조사관들은 의료진, 법 집행 공무원, 일반 대중으로부터 가능한 사례 보고에 대응했다. 가능성이 있는 환자나 노출된 사람들은 장소별 데이터 수집 양식을 사용하여 인터뷰를 진행했다. 공중보건 실험실은 Bacillus anthracis의 존재를 확인하기 위해 임상 표본, 가루가 든 봉투, 환경 샘플을 검사했다. 인구통계학적 데이터, 임상 증상, 노출 위험 정보, 초기 임상 및 환경 실험실 검사 결과, 기타 발견된 사항들이 수집되었다. 감시 사례 정의를 충족하는 사례 보고는 CDC로 전달되었다.

Investigators responded to reports of possible cases from clinicians, law enforcement officials, and the general public. Possible case-patients or exposed persons were interviewed with site-specific data collection forms. Public health laboratories tested clinical specimens, powder containing envelopes, and environmental samples for the presence of B. anthracis. Demographic data, clinical presentation, exposure risk information, preliminary clinical and environmental laboratory test results, and other findings were collected. Reports of cases meeting the surveillance case definition were forwarded to CDC.

 

다중 주 조사는 주 및 지역 보건부가 CDC와 협력하여 수행되었으며, CDC의 비상 운영 센터(EOC)를 통해 조정되었다. EOC는 사건 지휘 시스템 구조를 사용하여 역학자, 실험실 직원, 환경 과학자, 커뮤니케이션 전문가, 물류 전문가로 구성된 팀으로 조직되었다. EOC 팀은 플로리다, 뉴욕시, 뉴저지, 워싱턴 D.C. 대도시권, 코네티컷에서 지역, 주, 연방 공중보건 조사관들을 지원했다. 별도의 EOC 팀은 주 보건부와 실험실과의 연락 담당 역할을 수행했다. 이 팀들은 미국 우편 서비스, 국방부, 연방수사국(FBI) 및 기타 연방 기관 및 조직과의 협력을 조정했다. 환경 모니터링 및 오염 제거, 노출 후 예방 조치 및 백신 접종, 그리고 국가 의약품 비축 프로그램 자산 배치를 조정하기 위해 개입 팀이 조직되었다. 사례 보고와 환경 샘플링, 개입 조치 업데이트, 기타 활동들이 조사를 조정하고 연방 및 주 파트너, 그리고 언론과의 소통을 위해 EOC에 전달되었다.

The multistate investigation was conducted by state and local health departments in collaboration with CDC and was coordinated through CDC’s Emergency Operations Center (EOC). The EOC, which used an incident command system structure, was organized into teams of epidemiologists, labora torians, environmental scientists, communication specialists, and logisticians. EOC teams supported local, state, and federal public health investigators in Florida, New York City, New Jersey, the District of Columbia metropolitan area, and Con necticut. A separate EOC team served as a liaison to state health departments and laboratories. Teams also coordinated interactions with the U.S. Postal Service, Department of Defense, Federal Bureau of Investigation, and other federal agencies and organizations. Intervention teams were initiated to coordinate environmental monitoring and decontamination, postexposure prophylaxis and vaccination, and deployment of National Pharmaceutical Stockpile program assets. Reports of cases and environmental sampling, updates of interventions, and other activities were communicated to the EOC for coordi nating the investigation and for communications with federal and state partners, and the media.

 

환경 조사는 Bacillus anthracis 포자로 오염되었을 가능성이 있는 장소에서 오염의 존재와 범위를 평가하고, 오염 제거 및 환경 복원 작업을 안내하기 위해 수행되었다. 언론사와 우편 시설, 거주지 및 기타 장소에서의 환경 샘플은 면봉, 와이프, HEPA 진공 여과 및 공기 샘플링을 통해 채취되었다¹¹ᐟ¹². 흡입성 탄저병 환자가 노출되었을 가능성이 있는 에어로졸화된 Bacillus anthracis의 노출 지역을 파악하기 위해 비강 면봉 샘플이 수집되었다. 비강 면봉 배양의 민감도가 시간이 지남에 따라 감소하기 때문에, 노출 후 7일 이내에 배양을 얻기 위한 노력이 이루어졌다. 비강 면봉 배양에서 Bacillus anthracis의 존재는 단순한 그람 염색이나 집락 특성만으로 판단되지 않았으며, 인증된 실험실에서의 확인 테스트가 필요했다.

Environmental investigations were performed at sites pos sibly contaminated with B. anthracis spores to assess the pres ence and extent of contamination and to guide decontamination and environmental remediation. Environ mental samples at news media and postal facilities, residences, and other sites were taken by surface sampling with swabs, wipes, HEPA vacuum filtration, and air sampling¹¹ᐟ¹². Nasal swab specimens were collected to define the area of exposure to aerosolized B. anthracis and ascertain where a person with inhalational anthrax might have been exposed. Because the sensitivity of nasal swab cultures wanes, attempts were made to obtain cultures within 7 days of exposure. The presence of B. anthracis from nasal swab cultures was not determined by Gram stain or colony characteristics alone but required confirmatory testing by qualified laboratories.

 

환경 샘플은 공중보건, 법 집행 기관, 계약 직원에 의해 수집되었으며, 지역, 주, 연방 조사 활동에 참여한 실험실에서 검사되었다. 의심되는 배양 집락은 표준 실험실 대응 네트워크(Laboratory Response Network, LRN) 레벨 A 테스트 절차를 통해 Bacillus anthracis를 식별하기 위해 선별되었고, 직접 형광항체 염색 및 감마 파지 용해와 같은 표준 레벨 B 절차를 통해 확인되었다⁸ᐟ¹³. 선택된 Bacillus anthracis 분리주의 항균제 감수성 패턴은 National Committee for Clinical Laboratory Standards(NCCLS)에서 규정한 포도상구균의 최소 억제 농도(MIC) 기준에 따라 결정되었다(14). NCCLS는 Bacillus anthracis 또는 포도상구균의 ceftriaxone에 대한 해석 기준을 정의하지 않았기 때문에, 그람음성균에 대한 기준이 ceftriaxone 결과를 해석하는 데 사용되었다. 임상 표본, 환경 샘플 및 가루가 든 봉투에서 분리된 Bacillus anthracis는 다중 부위 가변 반복 수 분석(MLVA)을 통해 유전적 관계를 보여주도록 아형화되었다¹⁵. 역학 데이터의 연관성 측정을 계산하기 위한 통계 분석은 EpiInfo(CDC, 애틀랜타, GA)와 SAS(SAS Institute, Inc., Cary, NC)를 사용하여 수행되었다.

Environmental samples were collected by public health, law enforcement, and contract staff and were tested at laboratories participating with the local, state, and federal investigation efforts. Suspect culture colonies were screened by standard Laboratory Response Network Level A testing procedures for identification of B. anthracis and confirmed by standard Level B procedures, such as direct fluorescent-antibody staining and gamma phage lysis⁸ᐟ¹³. Antimicrobial susceptibility patterns were determined for selected B. anthracis isolates by National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) MIC breakpoints for staphylococci (14). NCCLS has not defined either a B. anthracis or staphylococcal interpretive breakpoint for ceftriaxone; thus, breakpoints for gram negative organisms were used to interpret ceftriaxone results. Isolates of B. anthracis recovered from clinical specimens, environmental samples, and powder-containing envelopes were subtyped to show genetic relationships by multiple-locus variable-number tandem repeat analysis (MLVA)¹⁵. Statist cal analysis of epidemiologic data to calculate measures of association was performed by using EpiInfo (CDC, Atlanta, GA) and SAS (SAS Institute, Inc., Cary, NC).

 

결과

2001년 10월 2일부터 11월 20일까지 조사관들은 생물테러와 관련된 탄저병 사례 22건을 확인했으며, 이 중 11건은 흡입성 탄저병으로 확인되었고, 11건(7건은 확인, 4건은 의심)은 피부성 탄저병으로 분류되었다. 각 환자의 인구통계학적, 임상적, 노출 특성은 표 1에 제시되어 있다. 2002년 3월, 2001년 가을 생물테러와 관련된 탄저병 공격에 대한 CDC 조사를 지원하기 위해 Bacillus anthracis 환경 샘플을 처리하던 실험실 직원에게서 추가적인 피부성 탄저병 사례가 보고되었다¹⁶.

From October 2 to November 20, 2001, investigators iden tified 22 cases of bioterrorism-related anthrax; 11 were con firmed as inhalational anthrax and 11 (7 confirmed and 4 suspected) as cutaneous anthrax. The demographic, clinical, and exposure characteristics of each patient are presented in Table 1. In March 2002, an additional case of cutaneous anthrax was reported in a laboratory worker processing envi ronmental samples of B. anthracis in support of the CDC investigation of the fall 2001 bioterrorism-related anthrax attacks¹⁶.

 

환자 사례의 특성

사례는 미국 동부 해안의 7개 주에서 발생한 주민들에게서 확인되었다: 코네티컷에서 1건, 플로리다에서 2건, 메릴랜드에서 3건, 뉴저지에서 5건, 뉴욕시에서 8건(뉴욕시에서 노출된 뉴저지 주민 1건 포함), 펜실베이니아에서 1건, 버지니아에서 2건이었다. 환자의 중간 연령은 46세였으며(범위: 7개월~94세, 표 2 참조), 흡입성 탄저병 환자는 피부성 탄저병 환자보다 나이가 많았다(56세 : 35세, p＜0.01). 12명(55%)의 환자가 남성이었고, 15명(68%)이 백인이었다. 5명(23%)의 환자가 사망했으며, 사망은 흡입성 탄저병 환자에게서만 발생했다. 흡입성 탄저병의 사례 치명률은 45%였다.

Cases were identified in residents of seven states along the east coast of the United States: Connecticut, one case; Florida, two cases; Maryland, three; New Jersey, five; New York City, eight (includes a case in a New Jersey resident exposed in New York City); Pennsylvania, one; and Virginia, two. The median age of patients was 46 years (range 7 months to 94 years) (Table 2). Patients with inhalational anthrax were older than those with cutaneous disease (56 vs. 35 years, p＜0.01). Twelve (55%) patients were male; 15 (68%) were white. Five (23%) case-patients died; deaths occurred only in patients with inha lational anthrax. The case-fatality ratio for inhalational anthrax was 45%. 

 

우편 업무 종사자들 중 흡입성 탄저병 6건의 경우, 고속 분류기를 통해 처리된 Bacillus anthracis 양성 봉투에 대한 첫 번째 노출 날짜를 추정할 수 있었다. 이들 환자에서 노출과 증상 발현 사이의 평균 기간은 4.5일(범위: 4~6일)이었다.

For six cases of inhalational anthrax in postal workers, we were able to estimate the date of first exposure to B. anthracis–positive envelopes processed with high-speed sort ers. The mean duration between exposure and onset of symptoms of inhalational anthrax in these patients was 4.5 days (range 4–6).

 

모든 흡입성 탄저병 사례 11건은 감시 기준에 따른 확인된 사례 정의를 충족했다. 8건은 임상 표본에서 Bacillus anthracis를 분리함으로써 확인되었으며, 그 중 7건은 혈액에서, 1건은 뇌척수액에서 분리되었다(표 1 참조). 나머지 3건의 흡입성 탄저병을 확인하기 위해 사용된 지원 실험실 테스트에는 조직(흉막 생검, 흉막액, 또는 혈액)에 대한 면역조직화학(IHC) 또는 PCR 분석, 그리고 급성기와 회복기 혈청 간의 항-PA IgG 농도 상승을 ELISA를 통해 확인하는 방법이 포함되었다⁹.

All 11 cases of inhalational anthrax met the surveillance definition for a confirmed case; 8 were confirmed by isolation of B. anthracis from a clinical specimen—7 from blood and 1 from cerebrospinal fluid (Table 1). Supportive laboratory tests used to confirm three other cases of inhalational anthrax included IHC or PCR of tissues (pleural biopsy, pleural fluid, or blood) and elevation between acute- and convalescent phase serum anti-PA IgG by ELISA⁹.

 

피부성 탄저병 사례 11건 중 7건(64%)은 감시 기준에 따른 확인된 사례 정의를 충족했다. 이 중 2건은 임상 표본에서 Bacillus anthracis를 분리함으로써 확인되었으며, 1건은 혈액에서, 1건은 상처에서 분리되었다(표 1). 나머지 5건의 확인된 피부성 탄저병 사례를 확인하기 위해 사용된 지원 실험실 테스트에는 피부 생검에 대한 면역조직화학(IHC) 또는 PCR, 혈액에 대한 PCR, 그리고 ELISA를 통해 혈청 항-PA IgG의 농도 상승을 확인하는 방법이 포함되었다.

Seven (64%) of the 11 cases of cutaneous anthrax met the surveillance definition for a confirmed case; 2 were confirmed by isolation of B. anthracis from a clinical specimen, 1 from blood and 1 from a wound (Table 1). Supportive laboratory tests used in the remaining five confirmed cutaneous cases included IHC or PCR of skin biopsies, PCR of blood, and ele vation of serum anti-PA IgG by ELISA. 

 

 

피부성 탄저병 사례 중 4건은 Bacillus anthracis 감염에 대해 단일 지원 실험실 테스트만 있었으며, 이들은 의심 사례로 분류되었다. 이 중 1건은 피부 생검에서 양성 IHC 결과를 보였고, 3건은 ELISA를 통해 혈청 항-PA IgG의 농도 상승이 확인되었다. 피부성 탄저병 사례에서 병변은 얼굴, 팔, 또는 가슴 부위에 분포했으며, 2건은 다발성 병변을 가지고 있었다.

Four cutaneous cases each had only one supportive laboratory test for B. anthracis infection and were classified as suspected: one case had a pos itive IHC of a skin biopsy, and three had elevated serum anti PA IgG by ELISA. Among cutaneous anthrax cases, lesions were distributed on the face, arms, or chest; two cases had multiple lesions.

 

환자들을 주요 직무를 기준으로 두 개의 넓은 노출 범주로 분류했다(표 2). 12명(55%)의 환자(흡입성 탄저병 8명, 피부성 탄저병 4명)는 우편 취급자였으며, 이들 중 9명은 미국 우편 서비스 직원, 1명은 정부 우편 처리 직원, 2명은 언론사 우편실 직원이었다. 6명(27%)의 환자(흡입성 탄저병 1명, 피부성 탄저병 5명)는 가루가 든 우편물을 수령한 장소에서 근무하는 언론사 직원이었다: American Media, Inc.(AMI)에서 1건, Columbia Broadcasting System(CBS)에서 1건, National Broadcasting Company(NBC)에서 2건, New York Post에서 2건이 발생했다.

We classified patients into two broad exposure categories on the basis of their primary job duties (Table 2). Twelve (55%) patients (8 with inhalational and 4 with cutaneous dis ease) were mail handlers, including U.S. Postal Service employees (9 cases), government mail processing staff (1case), and media company mailroom workers (2 cases). Six (27%) patients (one inhalational and five cutaneous cases) were media company employees working at sites where powder containing mail was received: American Media, Inc. (AMI), one case; Columbia Broadcasting System (CBS), one case; National Broadcasting Company (NBC), two cases; and New York Post, two cases. 

 

 

4명(18%)의 사례 환자(흡입성 2명, 피부성 2명)는 "기타" 범주로 분류되었으며, 여기에는 American Broadcasting Company(ABC)를 방문한 7개월 된 유아, 맨해튼 병원 물류실의 61세 직원, 뉴저지의 51세 회계 담당자, 그리고 코네티컷의 94세 거주자가 포함되었다.

Four (18%) case-patients (two inhalational and two cutaneous cases) were classified as “other,” including a 7-month-old visitor to the American Broadcasting Company (ABC), a 61-year-old Manhattan hospital supply room worker, a 51-year-old bookkeeper from New Jersey, and a 94-year-old Connecticut resident. 

 

분석을 위해 "기타" 범주에 속한 환자들을 제외하고 우편 취급자와 목표로 한 우편물 수령자를 비교했다. 우편 취급자는 나이가 더 많았으며(p＜0.01), 흡입성 탄저병과 연관이 있는 것으로 나타났다(승산비 [OR] 10; 95% 신뢰 구간 [CI] 0.65 ＜ OR ＜ 530.48; p=0.13). 감염에 있어 나이와 직업이 독립적 요인으로 중요한지는 알 수 없었다. 22명의 환자 중 20명(91%)은 Bacillus anthracis 포자로 오염되었을 가능성이 있는 우편물을 다루었거나, Bacillus anthracis로 오염된 우편물이 처리되거나 수령된 작업장에서 노출되었다.

For analysis, we excluded case-patients in the “other” category and com pared mail handlers with targeted mail recipients. Mail handlers were older (p＜0.01) and were associated with inhalational disease (odds ratio [OR] 10; 95% confidence intervals [CI] 0.65 ＜ OR ＜ 530.48; p=0.13). Whether age or occupation were important independent factors in becoming infected is unknown. Of all 22 patients, 20 (91%) either handled mail potentially contaminated with B. anthracis spores or were exposed to worksites where B. anthracis–contaminated mail was processed or received.

 

실험실의 임상 및 환경적 결과

Bacillus anthracis 분리주는 4개의 가루가 든 봉투, 사례 환자들의 임상 표본 17개, 그리고 관련 봉투의 우편 경로를 따라 플로리다, 워싱턴 D.C. 대도시 지역, 뉴저지, 뉴욕시, 코네티컷에서 수집된 환경 샘플 106개에서 수집되었다. 이러한 분리주는 분자 아형화를 위해 MLVA(다중 부위 가변 반복 수 분석)를 통해 비교되었으며, 테스트된 모든 분리주가 동일하다는 결과가 나왔다¹⁷ᐟ¹⁸.

 

분리주는 항균제 감수성 패턴도 동일했다¹⁸. 테스트된 모든 분리주는 다음 항균제에 감수성을 보였다:

• 페니실린: MIC 범위 ＜0.06 µg/mL–0.12 µg/mL
• 아목시실린: MIC ＜0.06 µg/mL
• 시프로플록사신: MIC ＜0.06 µg/mL
• 독시사이클린: MIC ＜0.03 µg/mL
• 클로람페니콜: MIC 4 µg/mL
• 클린다마이신: MIC ＜0.5 µg/mL
• 테트라사이클린: MIC 0.06 µg/mL
• 리팜핀: MIC ＜0.5 µg/mL
• 클래리트로마이신: MIC 0.25 µg/mL
• 반코마이신: MIC 1–2 µg/mL

분리주는 아지스로마이신에 대해 경계적 감수성을 나타냈으며(MIC 2 µg/mL), 에리트로마이신(MIC 1 µg/mL) 및 세프트리악손(MIC 16)에 대해 중간 수준의 감수성을 보였다¹⁹.

B. anthracis isolates were collected from four powder containing envelopes, 17 clinical specimens from case-patients, and 106 environmental samples collected along the mail path of the implicated envelopes in Florida, District of Columbia metropolitan area, New Jersey, New York City, and Connecti cut. We compared these isolates by MLVA for molecular typ ing and found that all isolates tested were indistinguishable¹⁷ᐟ¹⁸. Isolates also had the same antimicrobial susceptibility patterns¹⁸: all isolates tested were susceptible to penicillin (MIC range ＜0.06 µg/mL–0.12 µg/mL), amoxicillin (MIC ＜ 0.06 µg/mL), ciprofloxacin (MIC ＜0.06 µg/mL), doxycy cline (MIC ＜0.03 µg/mL), chloramphenicol (MIC 4 µg/mL), clindamycin (MIC ＜0.5 µg/mL), tetracycline (MIC 0.06 µg/ mL), rifampin (MIC ＜0.5 µg/mL), clarithromycin (MIC 0.25 µg/mL), and vancomycin (MIC 1–2 µg/mL). Isolates were borderline susceptible to azithromycin (MIC 2 µg/mL) and intermediate to erythromycin (MIC 1 µg/mL) and ceftriaxone (MIC 16)¹⁹.

 

노출 평가

증상 발현은 2001년 9월 22일부터 11월 14일까지 발생했다(그림 1). 두 개의 뚜렷한 사례 군집이 시간적으로 분리되었으며, 군집 간 13일 동안 사례가 발생하지 않았다. 코네티컷 거주자에서 발생한 흡입성 탄저병 사례는 두 번째 사례 군집 이후 20일 후에 보고되었다.

Onsets of symptoms occurred from September 22 to November 14, 2001 (Figure 1). Two distinct case clusters were separated in time; no cases occurred during a 13-day period between clusters. One case of inhalational anthrax in a resident of Connecticut occurred 20 days after the second case cluster.

포자가 들어있는 봉투

양성  Bacillus anthracis 가루가 든 봉투 4개가 회수되었고, 이 봉투들의 우편 경로가 추적되었다(그림 2). 이 4개의 봉투는 모두 미국 우편 서비스에서 발행한 표준 사전 인쇄 우표 봉투였다. 이 중 두 개는 뉴욕시의 NBC 뉴스 앵커 톰 브로카우와 New York Post 편집자 앞으로 보낸 것으로, 2001년 9월 18일 뉴저지 트렌턴 인근에서 발송되었으며, 봉투 안에는 “09-11-01…This is next…Take penacilin [sic] now…”라는 문구가 적힌 편지가 포함되어 있었다²⁰.

Four B. anthracis–positive powder-containing envelopes were recovered, and the path of the envelopes through the mail was traced (Figure 2). All four envelopes were standard, prestamped U.S. Postal Service issue. Two of the four envelopes, one addressed to NBC news anchor Tom Brokaw and the other to the editor of the New York Post, both in New York City, were mailed in or around Trenton, New Jersey, and were post marked September 18, 2001. Both these envelopes contained letters with the phrases, “09-11-01…This is next…Take penacilin [sic] now…” ²⁰. 

 

 

나머지 두 개의 봉투는 워싱턴 D.C.의 상원의원 톰 대슐과 패트릭 레이히 앞으로 보내졌으며, 2001년 10월 9일 뉴저지 트렌턴 인근에서 발송되었다. 이 봉투에는 “09-11-01…You can not stop us. We have this anthrax. You die now. Are you afraid?”라는 문구가 적힌 편지가 들어 있었다. 뉴욕시의 다른 지역이나 플로리다 및 코네티컷에서의 조사에서는 양성  Bacillus anthracis 가루 봉투가 발견되지 않았다.

The next two envelopes recovered, one addressed to Senator Tom Daschle and one to Senator Patrick Leahy, both in Washington, D.C., were mailed in or around Trenton and were postmarked October 9, 2001. Each envelope contained a letter with statements such as, “09-11 01…You can not stop us. We have this anthrax. You die now. Are you afraid?” No B. anthracis–positive powder-containing envelopes were recovered from other sites in New York City or during investigations in Florida or Connecticut.

 

9월 18일 발송된 탄저균이 포함된 편지들은 뉴저지에서 뉴욕시의 미디어 회사 목표지점으로 이동하는 동안 여러 우편 시설을 거쳤다. 주요 처리 장소는 뉴저지주 해밀턴에 있는 미국 우편 서비스 트렌턴 우편 처리 및 배포 센터와 뉴욕시에 있는 모건 중앙 우편 시설이었다. 이 시설들과 해밀턴 시설과 관련된 최소 다섯 곳에서 환경 샘플이 Bacillus anthracis 양성으로 나타났다.²¹ᐟ²² 이러한 증거에도 불구하고, 사례 환자와 관련된 미디어 회사(ABC, CBS)에서는 다른 B. anthracis 양성 우편물이 발견되지 않았다. 플로리다에서는 오염된 편지가 직접적으로 발견되지 않았지만, 플로리다 사례 환자의 근무지인 AMI 건물과 AMI로 배달된 우편물 경로상의 최소 6개의 우편 시설에서 환경 샘플로부터 B. anthracis가 분리되었다.²³

The September 18 envelopes were transported through various postal facilities along processing and delivery paths between New Jersey and the intended media company targets in New York City. The implicated envelopes were processed at the U.S. Postal Service Trenton Mail Processing and Distribu tion Center in Hamilton, New Jersey, and were sent to the Morgan Central Postal Facility in New York City, where they were sorted and delivered. Both these facilities and at least five others in New Jersey affiliated with the Hamilton facility had environmental samples positive for B. anthracis²¹ᐟ²². Despite environmental evidence of B. anthracis spores at two broadcast media work facilities (ABC, CBS) associated with case-patients, no other B. anthracis–positive mail was recov ered. Although no B. anthracis–positive envelopes were recovered in Florida, B. anthracis was isolated from environ mental sampling at the AMI building (the worksite of the Flor ida case-patients) and at least six postal facilities along the path of mail delivered to AMI. The dates of illness onset in AMI media company employees in Florida suggest possible exposure to envelopes mailed in mid-September 2001²³.

 

10월 9일 발송된 편지들은 뉴저지 트렌턴 또는 그 인근에서 발송되어 뉴저지 해밀턴 시설에서 처리된 후, 워싱턴 D.C.에 있는 브렌트우드 우편 처리 및 배포 센터로 운송되었다. 이 편지들은 해밀턴과 브렌트우드 시설 모두에서 고속 정렬기를 통해 처리되어 Bacillus anthracis 포자가 에어로졸화될 가능성이 있었다. 해당 편지들과 이후 오염된 다른 우편물들은 다양한 정부 우편 시설로 운송되었다.

The October 9 envelopes were mailed in or around Tren ton, New Jersey, processed at the Hamilton, New Jersey, facil ity, and transported to the U.S. Postal Service Brentwood Mail Processing and Distribution Center in Washington, D.C. The envelopes were processed with high-speed sorters at both the Hamilton and Brentwood facilities, allowing for the possibility of aerosolized B. anthracis spores. The implicated envelopes and other subsequently contaminated mail were transported to various government mail facilities. 

 

문제가 된 편지 중 하나는 2001년 10월 15일 하트 상원 사무소 건물에 있는 다슐 상원의원의 사무실로 배달되어 직원에 의해 개봉되었다. 가루가 포함된 편지에서 탄저병이 발생할 가능성을 신속히 인식하여 노출된 사무실 직원들을 위한 사후 화학 예방 치료(postexposure chemoprophylaxis)가 즉각적으로 시작되었다. 10월 15일부터 하트 상원 건물에서 다슐 상원의원에게 보낸 편지에 잠재적으로 노출된 625명으로부터 비강 면봉 검체가 채취되었으며, 이 중 28명이 B. anthracis 양성으로 확인되었다.²⁴

One implicated envelope was delivered to the office of Senator Daschle in the Hart Senate Office Building and was opened by office staff on October 15, 2001. Prompt recognition of the potential for anthrax illness from the powder-containing envelope led to rapid initiation of postexposure chemoprophylaxis for exposed office staff. Beginning October 15, nasal swab specimens were collected from 625 persons potentially exposed at the Hart Senate building to the envelope sent to Senator Daschle on October 9; 28 were found to be positive for B. anthracis²⁴. 

 

환경 샘플링 결과, 하트 건물의 일부 구역과 브렌트우드 우편 시설이 B. anthracis 포자로 심각하게 오염된 것으로 나타났다. 또한, 브렌트우드와 관련된 최소 25개의 정부, 우편, 또는 우편 수신 시설에서도 B. anthracis 양성 환경 샘플이 확인되었다. 이들 시설 중 일부는 문제의 편지를 처리하지 않았지만 브렌트우드에서 온 다른 우편물을 받았다. 2001년 10월 9일 소인이 찍힌 또 다른 문제의 편지는 레이히 상원의원을 수신자로 하여 발송되었으며, 2001년 11월 16일, 배달되기 전 억류된 정부 우편물 중에서 개봉되지 않은 상태로 발견되었다. 이 편지의 정확한 배달 경로는 알려지지 않았다.²⁵

Environmental sampling showed that sections of the Hart Building and the Brentwood postal facility were heavily con taminated with B. anthracis spores. In addition, at least 25 other government, postal, or mail-receiving facilities affiliated with Brentwood had environmental samples positive for B. anthracis; some of these facilities did not process the impli cated envelopes but received other mail from Brentwood. The other implicated envelope postmarked on October 9, 2001, was addressed to Senator Leahy and was recovered unopened on November 16, 2001, in government mail that had been impounded before delivery to Capitol Hill; the exact delivery path of this envelope is unknown²⁵.

 

사례 클러스터

첫 번째 클러스터는 9월 18일 편지가 발송된 후 약 4일 후에 시작되었다(그림 1). 첫 번째 클러스터에서 뉴욕시와 뉴저지에서 발생한 7건은 모두 피부 탄저병이었으며, 뉴욕시의 5건은 미디어 회사 직원 또는 방문객과 관련되었다. 뉴저지의 두 사례는 우편 직원에서 발생했다. 플로리다의 두 사례는 모두 흡입성 탄저병이었으며, 미디어 회사 직원들이었다.

The first cluster of nine cases began approximately 4 days after the September 18 envelopes were mailed (Figure 1). All seven cases from New York City and New Jersey in the first case cluster were cutaneous anthrax; all five New York City cases included media company employees or visitors. Both New Jersey cases were in postal employees. The two cases from Florida were both inhalational anthrax and were in media company employees. 

 

전체적으로 첫 번째 클러스터의 9명 중 8명은 B. anthracis 양성 환경 샘플이 나온 작업장(우편 시설 또는 미디어 회사)에 노출된 것으로 나타났다. 한 사례 환자인 뉴저지의 우편 배달원은 오염된 작업장에 노출된 적이 없었으며, 오염된 우편 시설에서 2차적으로 오염된 우편물(교차 오염된 우편물)에 노출된 것이 감염의 가능한 원인으로 보인다.

Overall, eight of the nine persons in the first case cluster were exposed to worksites (postal facilities or media companies) that had environmental samples positive for B. anthracis. One case-patient, a New Jersey mail carrier, had no exposure to any contaminated worksite; exposure to B. anthracis–positive mail, secondarily contaminated at impli cated postal facilities (i.e., cross-contaminated mail), is a likely source of infection. 

 

첫 번째 클러스터에서 9월 18일 소인이 찍힌 날짜부터 질병 발병까지의 중간 기간은 10일(범위 4–13일)이었다. 첫 번째 군집의 모든 사례에서 질병 발병은 플로리다의 흡입성 탄저병 지표 사례에서 B. anthracis가 처음으로 배양 확인되기 전인 2001년 10월 3일 이전에 발생했다(그림 1).

The median number of days from the postmark date of September 18, 2001, to onset of illness in the first case cluster was 10 days (range 4–13 days). Onset of illness for all cases in the first cluster occurred before the first culture identification of B. anthracis in the index case of inha lational anthrax in Florida on October 3, 2001 (Figure 1).

 

두 번째 클러스터는 10월 9일 편지가 발송된 후 약 5일 후에 시작되었다. 워싱턴 D.C. 대도시권에서 발생한 다섯 건의 사례는 모두 두 번째 클러스터에 속했으며, 모두 흡입성 탄저병이었다. 이 환자들은 모두 B. anthracis가 포함된 10월 9일 편지로 오염된 우편 시설에서 근무하고 있었다. 두 번째 클러스터에 포함된 뉴욕시의 마지막 두 건의 피부 탄저병 사례(표 1의 18번 및 20번 사례)는 9월 18일 발송된 New York Post 편지가 중순에 이동되었을 때 이를 다룬 것으로 알려졌다. 뉴저지에서 발생한 네 건의 사례 중 두 건은 우편 직원에서 발생한 흡입성 탄저병이었고, 한 건은 우편 직원의 피부 탄저병, 또 다른 한 건은 근처 상업용 건물에서 근무한 회계 담당자의 피부 탄저병이었다. 이 네 명의 사례 환자들은 모두 B. anthracis 양성 환경 샘플이 발견된 작업장에 노출되었다.

The second case cluster began approximately 5 days after the October 9 envelopes were mailed. All five cases from the D.C. metropolitan area were in the second case cluster, all were inhalational anthrax, and all case-patients worked in postal facilities contaminated by the B. anthracis–containing October 9 envelopes. The last two cutaneous cases from New York City whose onsets of illness occurred in the second case cluster (cases numbered 18 and 20 in Table 1) were known to have handled the September 18 New York Post envelope when it was moved in mid-October before its identification. Of the four cases from New Jersey in the second cluster, two were inhalational anthrax in postal employees, one was cutaneous anthrax in a postal worker, and one was cutaneous anthrax in a bookkeeper who worked at a nearby commercial office build ing; all four case-patients were exposed to worksites that had environmental samples positive for B. anthracis. 

 

맨해튼의 한 병원 물품 창고에서 근무한 여성의 흡입성 탄저병 사례에서는 B. anthracis 노출의 명확한 근거가 확인되지 않았다. 그러나 교차 오염된 우편물이 감염의 가능한 원인으로 제시되었다. 두 번째 클러스터에서 2001년 10월 9일 소인이 찍힌 편지 발송일로부터 질병 발병까지의 중간 기간은 7일(범위 5–13일)이었다. 명확한 노출 경로가 정의되지 않은 사례 환자나 9월 18일 발송된 편지에 노출된 사례는 제외되었다. 따라서 문제가 된 편지 발송일로부터 증상 발현까지의 중간 기간은 두 번째 클러스터가 첫 번째 클러스터보다 약 3일 짧았으나, 이 비교에서 통계적으로 유의미한 차이는 없었다.

No definitive B. anthracis exposure was identified for a case of inhalational anthrax in a woman who worked in the supply stockroom of a hospital in Manhattan. Exposure to cross-contaminated mail is a possible source of her infection. The median number of days from the postmark date of October 9, 2001, to onset of illness in the second case cluster was 7 days (range 5–13 days), excluding case-patients with no defined exposure or with exposure to the September 18 envelopes. Thus, the median number of days from mailing of the implicated envelopes to onset of symptoms was an estimated 3 days less for the second cluster; however, there was no statistically significant differ ence for this comparison.

 

코네티컷주 옥스퍼드에 거주하는 94세 여성의 흡입성 탄저병 사례는 2001년 11월 14일에 질병이 발병했다. 환자의 B. anthracis 노출 경로는 그녀의 집과 다른 장소에서 광범위한 환경 샘플링을 진행했음에도 불구하고 확인되지 않았다. 코네티컷 월링퍼드에 있는 미국 우편 서비스 월링퍼드 우편 처리 및 배포 센터에서 B. anthracis 양성 환경 샘플이 발견되었다. 월링퍼드 시설은 뉴저지 해밀턴의 오염된 우편 시설에서 우편물을 받아 환자의 집으로 배달된 우편물의 주요 출처 역할을 했으며, 이는 교차 오염된 우편물이 노출의 가능한 원인임을 시사한다.

One case of inhalational anthrax in a 94-year-old female resident of Oxford, Connecticut, had onset of illness on November 14, 2001. No exposure to B. anthracis for this patient could be defined, despite extensive environmental sam pling at her home and other sites. Environmental samples at the U.S. Postal Service Wallingford Mail Processing and Dis tribution Center in Wallingford, Connecticut, were positive for B. anthracis. The Wallingford facility received mail from the contaminated postal facility in Hamilton, New Jersey, and served as the primary source of mail delivered to the patient’s home, suggesting cross-contamination of mail as a possible source of exposure. 

 

우편물 분류 기록에 따르면, 해밀턴 시설에서 고속 분류기로 처리된 한 편지가 미국 상원의원들에게 발송된 문제의 편지 중 하나가 처리된 지 15초 후에 처리된 것으로 나타났다. 이 편지는 코네티컷 환자의 거주지에서 4마일 떨어진 주소로 배달되었으며, 회수된 후 B. anthracis 양성으로 확인되었다.

Postal sorting records indicated that an envelope had been processed in Hamilton on a high-speed sorter 15 seconds after one of the implicated envelopes sent to U.S. senators. That envelope had been delivered to an address 4 miles away from the residence of the Connecticut patient. The envelope was recovered and found to be positive for B. anthracis.

 

우리는 사례를 오염된 편지에 대한 알려진 또는 가능한 노출 여부를 기준으로, 사례의 위치, 직업, 추정 잠복기를 고려하여 분류했다(표 2). 11건의 사례는 9월 18일 발송된 편지와 관련이 있었으며(1–9번, 18번, 20번 사례; 표 1), 8건의 사례는 10월 9일 발송된 편지와 관련이 있었다(10–16번, 19번 사례; 표 1). 세 건의 사례(17번, 21번, 22번 사례; 표 1)는 관련된 편지와의 명확한 노출이 확인되지 않았다.

We classified cases on the basis of known or likely expo sure to contaminated envelopes, accounting for the location, occupation, and estimated incubation period of the case (Table 2). Eleven cases were associated with the September 18 envelopes (case numbers 1–9, 18, and 20; Table 1). Eight cases were associated with the October 9 envelopes (case numbers 10–16, and 19; Table 1). No certain exposure to any implicated envelopes was found for three cases (case numbers 17, 21, and 22; Table 1). 

 

뉴저지의 한 우편 배달원(5번 사례)은 해밀턴 시설이나 B. anthracis 양성 작업장에 노출된 적이 없었지만, 질병 발병이 10월 9일 편지 발송 이전에 발생했기 때문에 9월 18일 발송과 관련된 사례로 분류했다. 명확한 노출이 확인되지 않은 세 명의 환자를 분석에서 제외한 결과, 9월 18일 발송된 편지와 관련된 사례 환자들은 10월 9일 편지와 관련된 환자들보다 우편 시설보다는 미디어 회사 시설에서 노출될 가능성이 더 높은 것으로 나타났다(OR 정의되지 않음, p＜0.01).

Case number 5, a New Jersey mail carrier, had no exposure to the Hamilton facility or any B. anthracis–positive worksites; however, we classified this case with the September 18 mailing because onset of illness occurred before the October 9 mailing. When we excluded from analysis the three patients who had no definitive exposures, we found that case patients associated with the September 18 envelopes were more likely to have been exposed at news media facilities than at postal facilities compared with patients associated with the October 9 envelopes (OR undefined, p<0.01). 

 

10월 9일 발송된 편지와 관련된 사례들은 9월 18일 편지와 관련된 사례들보다 흡입성 탄저병일 가능성이 더 높았다(OR 31.5; 95% CI 1.76%–1,570%; p<0.01). 이러한 결과는 10월 9일 발송된 편지가 더 심각한 질병과, 우편 경로를 따라 노출된 이후 발생한 질병과 연관되어 있음을 시사한다.

Cases associated with the October 9 envelopes were more likely to be inhalational anthrax than were those associated with the September 18 envelopes (OR 31.5; 95% CI 1.76% to 1,570%; p<0.01). These findings suggest that the October 9 mailing was associated with more severe illness and with development of illness following exposures along the path of the mail.

 

개입

흡입성 탄저병에 노출될 위험이 있는 사람들에게는 다음과 같은 조건에 따라 항균제 사후 예방요법(post-exposure prophylaxis)이 권장되었다: 1) 시설 내에서 흡입성 사례가 발생한 경우(예: 플로리다의 AMI), 2) 오염된 편지가 에어로졸화될 가능성이 있는 경로상의 시설(예: 뉴욕시, 뉴저지, 코네티컷, 워싱턴 D.C., 버지니아의 우편 시설)에서 B. anthracis 양성 환경 샘플이 확인된 경우, 3) 개봉된 편지에서 에어로졸화된 B. anthracis로 오염된 공기 공간에 노출된 경우(예: 워싱턴 D.C.의 상원 사무소 건물).²⁶ᐟ²⁷

Antimicrobial post-exposure prophylaxis was recommended for persons at risk for inhalational anthrax given 1) the presence of an inhalational case at a facility (e.g., AMI in Florida), 2) environmental specimens positive for B. anthracis in facilities along the path of a contaminated letter where aerosolization might have occurred (e.g., postal facilities in New York City, New Jersey, Connecticut, District of Columbia, and Virginia), and 3) exposure to an air space known to be contaminated with aerosolized B. anthracis from an opened letter (e.g., Senate office buildings in the District of Columbia)²⁶ᐟ²⁷.

 

약 32,000명이 항균제 예방요법을 시작했으며, 이 중 위의 조건을 충족한 약 10,300명에게는 60일간의 항균제 예방요법 완료가 권장되었다²⁶⁻²⁸. 일부 사람들은 추가적인 예방조치를 요청했는데, 특히 높은 수준의 탄저균 포자에 노출된 경우 더 많은 항생제(단독 또는 백신과 함께)가 같은 집단의 다른 사람들에게 제공되었다²⁹. B. anthracis 노출이 의심되는 장소에서 항균제 예방요법을 시작한 사람들 중에서는 추가적인 탄저병 사례가 보고되지 않았다. 항균제 사후 예방요법에 대한 추가 설명은 다른 문헌에서 제공된다³⁰⁻³².

An estimated 32,000 persons initiated antimicrobial prophylaxis; however, completion of a 60-day course of anti microbial prophylaxis was recommended for approximately 10,300 persons who met the factors listed above²⁶⁻²⁸. Because some persons requested additional precautions, especially those exposed to high levels of anthrax spores, more antibiotics—alone or with vaccine—were offered to other per sons in the same cohort²⁹. No additional cases of anthrax have been reported in persons at sites where B. anthracis exposures were suspected and where exposed persons initiated antimicrobial prophylaxis. Additional description of antimicrobial post-exposure prophylaxis is presented elsewhere³⁰⁻³².

 

논의

우리는 양성 B. anthracis 가루가 포함된 편지가 언론 및 정부 관계자들에게 발송된 후 발생한 탄저병 사례 22건을 확인했다. 흡입성 탄저병과 피부 탄저병은 B. anthracis 포자에 노출된 결과로 나타났으며, 이 중 5명이 사망했다. 이러한 사례는 보고된 최초의 생물테러 관련 탄저병 발병 사례를 나타낸다. 이 사례에 대한 조사는 생물테러 공격으로 인한 감염을 감지하고 예방하는 데 있어 중요한 발견을 제공한다.

We identified 22 cases of anthrax that occurred after envelopes containing B. anthracis–positive powder were mailed to persons in news media and government. Inhalational and cutaneous disease followed exposure to B. anthracis spores; five people died. These cases represent the first reported bioterrorism-related outbreak of anthrax. The investigation of these cases reveals important findings for detecting and preventing infections from bioterrorist attacks.

 

우리는 환자, 가루가 포함된 편지, 그리고 언론, 정부, 우편 처리 작업장에서 수집된 환경 샘플에서 B. anthracis 분리주를 검사했으며, 분자 타이핑 방법으로 분석한 결과 모든 분리주가 구별되지 않았다. 이러한 B. anthracis 포자를 포함한 가루가 들어 있는 유사한 미국 우편 서비스 발행 편지들이 최소 두 날짜에 걸쳐 뉴저지 트렌턴 지역에서 발송되었다. 분리주, 편지, 그리고 우편물 발송 경로는 유사했지만, 사례의 특성은 발송 날짜와 지리적 지역에 따라 차이가 있었다.

We tested B. anthracis isolates from patients, powder containing envelopes, and environmental samples from news media, government, and postal processing worksites and found all tested isolates to be indistinguishable by molecular typing methods. Similar U.S. postal service-issue envelopes contain ing powder preparations of these B. anthracis spores were mailed from the Trenton, New Jersey, area on at least two dates. Although isolates, envelopes, and originating postal paths were similar, characteristics of cases differed by date of mailing and geographic region.

 

9월 18일 발송된 편지 이후 발생한 클러스터에서는 환자들이 우편 시설보다는 언론사 시설에서 노출되었으며, 피부 탄저병이 나타날 가능성이 더 높았다. 10월 9일 발송된 편지 이후 발생한 사례 클러스터에서는 흡입성 탄저병이 나타날 가능성이 더 높았고, 환자들은 미국 상원의원들에게 발송된 편지 경로상의 우편 시설에서 노출되었을 가능성이 컸다. 10월 발송된 편지에 B. anthracis에 노출된 우편 근로자들은 대부분 흡입성 탄저병에 걸렸다. 모든 흡입성 탄저병 사례의 치명률은 45%로, 이전에 보고된 비율보다 낮았다³³. 흡입성 사례의 추정 잠복기는 4.5일로 이전 보고 결과와 일치했다¹.

Patients in the cluster that occurred after the September 18 mailing were more likely to have cutaneous disease and to have been exposed at news media facilities rather than at postal facilities. Case-patients in the cluster that occurred after the October 9 mailing were more likely to have inhalational disease and to have been exposed at postal facilities along the path of envelopes sent to U.S. senators. Postal workers exposed to B. anthracis from the October mailings had pre dominantly inhalational disease. The case-fatality ratio for all cases of inhalational anthrax was 45%, a ratio lower than pre viously reported³³; the estimated incubation period of 4.5 days for inhalational cases was consistent with previously reported findings ¹.

10월에 미국 상원의원들에게 발송된 편지와 관련된 급성 전신 질환은 뉴욕시 미디어 회사 직원들 사이에서 나타난 덜 심각한 피부 탄저병 사례와 크게 달랐다. 이는 문제가 된 편지들이 개봉된 후 상원 사무실 직원들 사이에서 심각한 질병과 사망이 발생했을 가능성을 시사한다. 해밀턴과 브렌트우드 우편 시설에서 개봉되지 않은 편지를 처리하는 동안 B. anthracis 포자에 노출된 사실은 하트 상원 사무소 건물에서 문제가 된 편지가 개봉된 후에야 인식되었다.

The fulminant systemic illness associated with the October mailing to U.S. senators differed greatly from the less severe cutaneous cases in media company employees in New York City, suggesting that substantial illness and death likely might have occurred among senate office staff after implicated envelopes were opened. Exposure to B. anthracis spores from processing unopened envelopes at the Hamilton and Brentwood postal facilities went unrecognized until after the implicated envelope was opened at the Hart Senate Office Building. 

 

사후 예방 화학요법(post-exposure chemoprophylaxis)의 시행은 우편 근로자들 사이에서 추가 사례를 방지했을 가능성이 높으며, 상원 직원들 사이에서 질병을 거의 확실히 예방했을 것으로 보인다. 수학적 모델에서 도출된 추정치도 이 결론을 뒷받침한다³⁴. 우리의 연구 결과는 생물 ㄹ테러 공격이 의심될 경우 항균제 예방요법의 신속한 사용이 질병을 예방할 수 있음을 시사한다.

Administration of post-exposure chemoprophylaxis likely pre vented further cases in postal workers and almost certainly averted disease in senate staff. Estimates derived from mathematical models support this conclusion³⁴. Our findings suggest that prompt use of antimicrobial prophylaxis following suspected bioterrorist attacks can prevent disease.

 

연방수사국(FBI)에 따르면, 9월과 10월 발송된 편지에 포함된 B. anthracis 가루의 입자 크기와 일관성 차이가 보고되었으며, 이는 두 번째 클러스터에서 흡입성 사례가 더 많이 발생한 원인일 수 있다³⁵ᐟ³⁶. 이후 발송된 편지에는 더 작은 입자 크기의 가루가 의도적으로 포함되어 더 큰 피해를 유발하려 했을 가능성이 있다. 미디어 회사 직원들은 상원의원들에게 발송된 편지 경로상의 우편 근로자들보다 덜 심각한 질병을 겪었다.

Differences in the consistency of B. anthracis powders between the September and October mailings have been reported by the Federal Bureau of Investigation and may account for the preponderance of inhalational cases in the sec ond cluster³⁵ᐟ³⁶. The later mailings may have intentionally contained a smaller particle-sized powder to produce greater harm. Media company employees had less severe disease than did the postal workers along the path of envelopes sent to senators.

 

우리의 연구 결과는 생물테러 공격의 임상적 및 역학적 양상이 목표로 삼은 인구, 병원체의 특성, 그리고 전파 방식에 따라 달라질 수 있음을 나타낸다. 자연적으로 발생하는 감염의 경우, 초기 사례가 노출 방식과 원천에 대한 단서를 제공하는 경우가 많다. 그러나 생물테러와 관련된 질병에서는 테러리스트가 노출 방식과 원천을 다양화할 경우 초기 사례의 특성이 오해를 불러일으킬 수 있다. B. anthracis 가루의 다양한 제형이 노출 방식과 노출된 사람들의 질병 특성에 미치는 역할에 대한 추가적인 이해가 필요하다.

Our findings indicate that the clinical and epidemiologic presentations of a bioterrorist attack depend on the population targeted, the characteristics of the agent, and the mode of transmission. With naturally occurring outbreaks of infection, early cases identified often provide clues to the mode and source of exposure. For bioterrorism-related disease, charac teristics of initial cases may be misleading if terrorists vary the mode and source of exposure. Further understanding is needed of the role of different B. anthracis powder formulations in the mode of exposure and illness characteristics of persons exposed.

 

탄저병 사례는 감염을 목표로 한 사람들뿐만 아니라, 탄저균 포자를 포함한 편지 경로를 따라 우편물을 처리하는 사람들 사이에서도 발생했다. 9월 18일 발송된 편지 이후, 문제가 된 편지가 출발한 뉴저지 우편 처리 센터의 근로자들 사이에서 피부 탄저병 사례가 발생했지만 초기에는 인지되지 않았다. 10월 9일 발송된 편지 이후, 워싱턴 D.C.와 뉴저지의 우편 시설 근로자들 사이에서 흡입성 탄저병이 확인되었다.

Cases of anthrax occurred in persons near those targeted for infection and also in those along the mail path of spore-containing envelopes. After the mailing of the September 18 envelopes, cases of cutaneous anthrax occurred, but were initially unrecognized, in workers at the postal processing center in New Jersey where the implicated envelopes originated. After the mailing of the October 9 envelopes, inhalational disease was identified in workers at postal facilities in the District of Columbia and New Jersey. 

 

조사관들은 개봉되지 않은 편지로부터 에어로졸화된 B. anthracis 포자에 노출된 사람들에게서의 노출 및 급성 질병을 예상하지 못했다. 양성  B. anthracis 가루를 포함한 편지가 발송된 사례에 대한 기존 보고는 없으며, 이전에는 에어로졸화된 B. anthracis 포자가 재에어로졸화되거나 다시 부유할 위험이 낮다고 여겨졌다³⁷. 그러나 최근 발견에 비추어 보면, B. anthracis 노출이 의심되는 경우에 대한 기존의 예방 전략은 불충분한 것으로 보인다. 이 사건 이전에는 편지에 직접 노출된 경우에만 항균제 예방요법이 권장되었으며, 편지가 개봉된 장소에 한정된 소규모의 소독만 권장되었다³⁸.

Investigators did not anticipate the exposures and fulminant disease in those exposed to aerosols of B. anthracis spores from unopened envelopes along the path of the mail. No prior experience with mailed B. anthracis–positive, powder-containing envelopes is described in published reports; previous descriptions of aerosolized B. anthracis spores indicated that risk for re-aerosolization or resuspension of spores was low³⁷. Previous preventive strategies for presumed B. anthracis exposures now appear inadequate in light of recent findings. Before this incident, antimicrobial prophylaxis was recommended only for direct exposures to the envelopes, and limited decontamination was suggested only for the immediate site of envelope opening³⁸. 

 

본 조사에서 우편 근로자들에게서 나타난 피부 및 흡입성 질병은 밀봉된 양성 B. anthracis 가루가 들어 있는 편지가 감염원의 역할을 할 수 있음을 분명히 보여준다. 이는 오염된 우편물을 처리하는 사람들에게 공기 전파로 감염될 가능성을 시사한다. 브렌트우드와 해밀턴 시설에서 공기 전파는 고속 정렬기와 정기적인 청소를 위해 사용된 송풍기에 의해 촉진되었을 가능성이 있다¹².

Cutaneous and inhalational disease in postal workers in our investigation clearly shows that sealed, B. anthracis–positive, powder-containing envelopes can be a source of infection, presumably via the air borne route, for persons processing contaminated mail in postal facilities. Airborne transmission at the Brentwood and Hamilton facilities may have been facilitated by the use of high-speed sorters, as well as air-blowers used for routine cleaning¹². 

 

향후 생물테러 관련 탄저병 조사는 공격 대상으로 삼은 사람들뿐만 아니라 우편물 운송 경로를 따라 잠재적으로 노출된 사람들에 대해서도 평가해야 한다.

Any future investigations of bioterrorism-related anthrax should evaluate persons potentially exposed along the path of the delivery vehicle as well as those targeted by the attack.

 

우리는 대부분의 탄저병 사례가 문제가 된 편지로 오염된 장소와 역학적으로 연결되어 있음을 발견했다. 그러나 모든 사례가 목표로 한 작업장, 문제가 된 편지, 또는 우편 경로상의 우편 처리 시설에 직접 노출된 것은 아니었다. 뉴저지의 한 우편 배달원과 회계 담당자인 피부 탄저병 환자 두 명은 오염된 우편 시설이나 미디어 회사에 노출되지 않았다. 회계 담당자가 우편물을 받은 사무실의 표면에서 채취한 다수의 환경 샘플 중 단 하나만이 B. anthracis 양성으로 확인되었다. 교차 오염된 우편물이 두 사례 모두에서 탄저병 노출의 가능한 원인일 수 있다.

We found most cases of anthrax to be epidemiologically linked to sites contaminated by implicated envelopes; how ever, not all cases had direct exposures to targeted worksites, implicated envelopes, or mail-processing facilities along the mail path. Two cutaneous anthrax patients, a mail carrier and a bookkeeper in New Jersey, were not exposed to contaminated postal facilities or media companies. Only one of many envi ronmental samples of surfaces at the bookkeeper’s office, where mail was received, was positive for B. anthracis. Cross contaminated mail may be a likely exposure source for anthrax for both these cases.

 

문제가 된 우편 시설에서 2차적으로 오염된 편지로부터 B. anthracis에 노출될 가능성은 조사 대상에 포함된 잠재적 노출자 그룹을 크게 확장시켰다. 농업 또는 산업적 원인과 관련된 탄저병 사례에 대한 경험에 따르면, 대부분의 보고된 사례는 동물, 동물 제품, 그리고 양모 가공 시설에 대한 직접 노출로 발생했다¹ᐟ³ᐟ⁴ᐟ³⁹. 동물 및 양모 가공 시설에서의 환경 오염이 확인된 바 있으며, 2차적으로 오염된 물품으로 인해 발생한 사례도 탄저병의 가능한 원인으로 보고된 적이 있다¹.

The possibility of B. anthracis exposure from envelopes secondarily contaminated from implicated postal facilities greatly extended the group of potentially exposed persons in our investigation. Experience with anthrax related to agricul tural or industrial sources indicated that direct exposure to ani mals, animal products, and wool-processing facilities accounted for most reported cases¹ᐟ³ᐟ⁴ᐟ³⁹. Contamination of the environment in animal and wool-processing facilities has been shown, and occasional cases due to secondarily con taminated items have been reported as a possible source of anthrax¹.

 

조사 결과, 문제가 된 편지의 직접적인 우편 경로에 있지 않은 우편 처리 시설에서 발견된 오염은 우편물 간 교차 오염이 발생했음을 나타낸다. 그러나 여러 지역에서의 강화된 탄저병 사례 감시에서는 추가 사례가 확인되지 않았다. 흡입성 탄저병 환자 두 명, 즉 뉴욕시의 병원 직원과 코네티컷의 은퇴 여성은 언론사나 정부 작업장, 문제가 된 우편 시설, 또는 자연 발생 탄저병의 가능한 근원에 노출된 적이 없었다⁴⁰. 두 환자의 집(또는 뉴욕시 사례의 경우 작업장)에서도 B. anthracis 오염의 증거가 발견되지 않았지만, 두 환자는 발병 균주와 구별되지 않는 B. anthracis 분리주에 감염되었다.

For our investigation, contamination found at postal processing facilities off the direct mail path of implicated envelopes indicates that cross-contamination of mail occurred; however, enhanced surveillance for anthrax cases in multiple regions has not identified additional cases. Two patients with inhalational anthrax, a hospital worker in New York City and a retired woman in Connecticut, had no exposure to media or government worksites, implicated postal facilities, or possible sources of naturally occurring anthrax⁴⁰. Neither patient had evidence of B. anthracis contamination at her home (or workplace for the New York City case), yet both were infected with B. anthracis isolates indistinguishable from the outbreak strain.

 

뉴욕시와 코네티컷 월링퍼드의 우편 처리 시설은 B. anthracis에 오염되어 있었으며, 이는 교차 오염된 우편물이 두 사례 모두에서 B. anthracis 노출의 가능한 원인임을 시사한다. 조사에 따르면, 양성 B. anthracis 가루는 처리 과정에서 다른 우편물을 오염시킬 수 있으며, 이는 노출 및 이후 피부 탄저병이나 흡입성 탄저병으로 이어질 수 있다. 교차 오염된 우편물로 인한 위험은 매우 낮은 것으로 보인다. 10월 9일 편지 이후 뉴저지와 워싱턴 D.C.의 시설에서 8,500만 건의 우편물이 처리되었으나, 해당 우편 시설 주변 대도시 지역에 거주하는 1,050만 명을 대상으로 한 강화된 병원 기반 감시에서 추가적인 탄저병 사례는 발견되지 않았다⁴¹.

Postal processing facilities in New York City and Wallingford, Connecticut, were contaminated with B. anthracis, suggesting cross-contaminated mail as a possible source of B. anthracis exposure for both cases. From our investigation, B. anthracis–positive powder appears capable of contaminating other mail during processing, leading to exposure and subsequent development of cutaneous and possibly inhalational anthrax. The risk from cross contaminated mail appears to be extremely low; 85 million pieces of mail were processed at facilities in New Jersey and District of Columbia after the October 9 envelopes, and no additional anthrax cases were detected through stimulated enhanced hospital-based surveillance of 10.5 million people in metropolitan areas around those postal facilities⁴¹. 

 

교차 오염된 우편물로 인한 B. anthracis 감염 위험이 낮다고 하더라도, 양성  B. anthracis 가루를 이용한 미래 생물테러 공격에 대한 조사는 2차적으로 오염된 물품이 질병 전파에 미치는 잠재적 역할을 고려해야 한다. 더 많은 포자를 포함한 편지를 사용한 공격은 교차 오염된 우편물로 인해 훨씬 더 많은 사례를 초래할 가능성이 있다⁴².

Although the risk for B. anthracis infection from cross-contaminated mail may be low, investigations of future bioterrorist attacks with B. anthracis–positive powders should consider the potential role of secondarily contaminated items in trans mission of disease. An attack using a greater number of spore containing envelopes would likely lead to many more cases due to cross-contaminated mail⁴².

 

조사 과정에서 사례 탐지를 강화하기 위해 다양한 보고 메커니즘이 사용되었다. 여기에는 응급실과 중환자실에서의 전향적 증후군 감시, 실험실 기반 감시, 피부과 의사와 같은 임상의 네트워크, 그리고 작업장 결근 모니터링이 포함되었다. 일반적으로 탄저병 사례 대부분은 임상 실험실 전문가와 임상의 보고 및 환자 본인의 보고를 통해 탐지되었다.

Throughout the investigation, various reporting mechanisms were used to enhance detection of cases, including prospective syndromic surveillance in emergency departments and intensive-care units, laboratory-based surveillance, net works of clinicians such as dermatologists, and worksite absenteeism monitoring. In general, most cases of anthrax were detected through reports from clinical laboratorians and clinicians and from patient self-reporting. 

 

뉴스 매체는 환자, 임상의, 실험실 전문가가 탄저병에 대한 인식을 높이는 데 중요한 역할을 했으며, 이는 사례 탐지 및 보고를 자극하는 데 기여했을 가능성이 크다. 보건 당국은 의료 제공자들에게 경고를 발송하고 사례 탐지를 개선하기 위해 임상의 대상 교육 세미나를 제공했다. 2001년 생물테러와 관련된 탄저병 사례 이전에는 피부 탄저병 또는 흡입성 탄저병을 시사하는 임상 소견에 대한 임상의의 인식 수준이 매우 낮았던 것으로 추정된다⁴³ᐟ⁴⁴.

The role of the news media in increasing patient, clinician, and laboratorian aware ness of anthrax was likely an important factor in stimulating case detection and reporting. Health departments sent alerts to health-care providers and provided training seminars for clinicians to improve case detection. Before the bioterrorism related anthrax cases in 2001, clinician recognition of clinical findings suggestive of cutaneous or inhalational anthrax is presumed to have been very low⁴³ᐟ⁴⁴. 

 

이번 조사에서는 9월 18일 발송된 편지와 관련된 첫 번째 클러스터의 사례들이 플로리다에서 지표 사례의 뇌척수액 배양에서 B. anthracis가 확인되기 전까지 인식되지 못했다. 이는 조사를 시작하는 데 있어 실험실의 중요한 역할을 강조한다.

For our investigation, cases in the first cluster associated with the September 18 mailing went unrecognized until B. anthracis was identified in a culture of cerebrospinal fluid from the index case in Florida, underscoring the critical role of the laboratory in initiating the investigation.

 

이러한 초기의 인지되지 못한 피부 탄저병 사례들은 은밀한 생물학작용제 방출로 인한 사례를 탐지하는 데 잠재적인 어려움이 있음을 보여준다. 언론사에서 탄저병 노출 가능성이 인식되고, 이후 작업장에서 B. anthracis 양성 환경 샘플이 확인된 후, 피부 탄저병 사례는 더 쉽게 탐지되고 보고되었다.

These first unrecognized cutaneous cases demonstrate the potential difficulties in detecting cases from a covert bioterrorism agent release. Once the possibility of anthrax exposures at media companies was recognized, along with subsequent environmental work site samples positive for B. anthracis, cases of cutaneous anthrax were more readily detected and reported. 

 

조사 과정에서 병원과 의료 제공자들에게 방송 이메일과 팩스 경보를 통해 임상 소견을 신속히 전파하고, 공중 보건 보고서 및 임상의, 실험실 전문가, 공중 보건 관계자 네트워크를 활용한 정보 제공은 최전선 임상의들이 탄저병을 인식하는 능력을 향상시키는 중요한 도구가 되었다. 생물테러 관련 감염을 진단하기 위한 임상의와 실험실 전문가의 지식과 기술을 강화하고, 임상의와 공중 보건 실무자 간의 협력을 개선하는 것은 향후 생물테러 행위와 관련된 사례를 더 잘 탐지할 수 있는 기반을 마련할 것이다.

During the investigation, rapid dissemination of clinical findings through broadcast e-mail and fax alerts to hospitals and providers, public health reports, and networks of clinical, laboratory, and public health officials provided important tools to frontline clinicians to improve recognition of anthrax. Enhancing the knowledge and skills of clinicians and laboratorians for diagnosing bioterrorism-related infections and improving collaborations between clinicians and public health practitioners will set the stage for better detection of cases associated with any future acts of bioterrorism.

 

이번 조사는 몇 가지 한계를 가지고 있었다. 탄저병 사례의 탐지는 수많은 지역, 주, 연방 공중보건 및 법 집행 관계자들이 참여했는데, 다양한 조사관들의 활동이 널리 분산되어 있었고, 잠재적 노출 원인을 신속히 식별해야 하는 필요로 인해 데이터 수집 도구가 통일되지 못했다. 현장 간 정보 수집은 일부 인구통계학적, 노출 및 위험 요인 데이터 요소에 한정되었다.

Our investigation had several limitations. The detection of anthrax cases involved numerous local, state, and federal public health and law enforcement officials. Because of the widely distributed activities of various investigators and the need to act quickly in identifying potential exposure sources, data collection instruments were not uniform. Collation of information across sites was limited to a select set of demographic, expo sure, and risk factor data elements. 

 

사후 예방요법의 광범위한 사용과 잠재적 노출자에 대한 상세한 정보를 얻기 어려운 상황은 여러 장소에서의 탄저병 공격률에 대한 일반적인 추정을 어렵게 만들었다. 감시 사례 정의에는 질병 또는 환경적 노출의 실험실 확인이 필요했기 때문에, 적절한 배양 없이 경험적으로 치료된 사례(예: 감염된 거미 물림으로 오진된 실제 피부 탄저병 사례)가 놓쳤을 가능성이 있다.

The wide use of post-exposure prophylaxis, along with difficulty in obtaining detailed information about potentially exposed persons, prevented general estimates of anthrax attack rates for many sites. Surveillance case definitions required laboratory confirmation of disease or of environmental exposure and thus may have missed cases of disease that were treated empirically without appropriate cultures (e.g., illness empirically treated as infected spider bites, which was actually cutaneous anthrax). 

 

잠재적으로 오염된 시설의 환경 샘플링에는 다양한 검사 방법이 사용되었는데, 덜 민감한 검사 방법이 사용된 경우 일부 장소에서 오염 정도가 과소 평가되었을 수 있다. 조사 내내 연구 방법을 세분화하고, 생물테러 관련 탄저병에 대한 이전 경험이 부족한 상황에서 개입 권장 사항을 재정립할 필요가 지속적으로 제기되었다.

Environmental sampling of potentially contaminated facilities used different testing methods; because less sensitive testing methods were used, certain sites may have underrepresented the degree of contamination. Throughout the investigation, there was a continuing need to refine study methods and redetermine intervention recommendations, since prior experience with bioterrorism-related anthrax was lacking.

 

마지막으로, 공중보건 조사가 동시에 범죄 수사이기도 했기 때문에, 역학적 정보를 제공할 수 있는 데이터가 많은 공중보건 조사관들에게는 기소를 위해 보호되어 제공되지 않았을 가능성이 있다.

Finally, because the public health investigation was also a criminal investigation, information that may have contributed epidemiologic information may not have been available to many public health investigators because it was protected for use in prosecution.

 

이 공격은 미국 전역의 모든 주와 다른 국가들에서 대응 활동을 촉발했으며, 지역, 주, 연방 수준에서 조사 노력을 지원하기 위해 상당한 자원이 필요했다. 범인은 아직 체포되지 않았으며, 새로운 사례가 여전히 발생할 가능성이 있다. 법 집행 기관과의 지속적인 협력이 필요하며, 임상의, 실험실 전문가, 공중 보건 관계자, 그리고 일반 대중은 생물테러 관련 탄저병의 추가 사례를 시사할 수 있는 환자 증상이나 소견에 대해 경계심을 유지해야 한다.

The attacks initiated response activities in all states across the United States and in other countries and required consider able resources to support investigative efforts at the local, state, and federal levels. The perpetrator has not been appre hended, and new cases can still occur. Continued collaboration with law enforcement officials is required, and clinicians, laboratorians, public health officials, and the general public should remain alert for patient symptoms or findings that might indicate additional cases of bioterrorism-related anthrax.

 

감사의 말씀

우리는 이번 조사에 협력해주신 모든 병원 감염관리 전문가들, 영향을 받은 지역의 의료계, 그리고 지역 및 주 보건부에 감사의 말씀을 드립니다. 또한, 전염병 정보 서비스 요원들, 코네티컷 보건부, 델라웨어 공중보건국, 워싱턴 D.C. 보건부, 메릴랜드 보건 정신위생국, 코네티컷 셸턴의 노가턱 밸리 보건구, 뉴저지 보건 및 복지부, 뉴욕시 보건부, 팜비치 카운티 보건부, 펜실베이니아 보건부, 코네티컷 옥스퍼드의 폼퍼러그 보건구, 버지니아 보건부, 환경보호청, 연방수사국(FBI), 미국 국회의사당의 의무실, 미국 우정국, 국방부, 그리고 질병통제예방센터(CDC)에 기여해주신 것에 깊은 감사를 표합니다.

We thank all participating hospital infection control profession als, the medical community of the affected regions, and the local and state health departments that collaborated in the investigation. We are grateful for the contribution of Epidemic Intelligence Service Officers, Connecticut Department of Public Health, Delaware Division of Public Health, District of Columbia Department of Health, Maryland Department of Health Mental Hygiene, Naugatuck Valley Health District, Shelton, Connecticut, New Jersey Department of Health and Senior Services, New York City Department of Health, Palm Beach County Health Department, Pennsylvania Department of Health, Pomperaug Health District, Oxford, Connecticut, Virginia Department of Health, Environmental Protection Agency, Federal Bureau of Investigation, Office of the Attending Physician, US Capitol, United States Postal Service, U.S. Department of Defense, and Centers for Disease Control and Prevention.

 

Dr. Jernigan은 질병통제예방센터(CDC) 내 국가감염질환센터(National Center for Infectious Diseases)의 의료품질증진부서(Division of Healthcare Quality Promotion) 역학과(Epidemiology Section) 책임자입니다. 생물테러와 관련된 탄저병에 대한 국가 조사를 위해, Dr. Jernigan은 CDC 비상운영센터(Emergency Operations Center) 내 역학 및 감시 팀(Epidemiology and Surveillance Team)의 팀장으로 참여했습니다.

Dr. Jernigan is chief of the Epidemiology Section, Division of Healthcare Quality Promotion, in the National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention. For the national investigation of bioterrorism-related anthrax, Dr. Jernigan participated as the lead for the Epidemiology and Surveillance Team of CDC’s Emergency Operations Center.

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