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[번역] 몸통 출혈: '절대 압축이 불가능하다'라고 하지 말 것

몸통 출혈: '절대 압축이 불가능하다'라고 하지 말 것

Torso hemorrhage: Noncompressible? never say never

[10.1186@s40001-024-01760-4] [PMID38448977] Torso hemorrhage_ noncompressible_ never say neverr.pdf
0.98MB

요약

사지 출혈이 사지 지혈대를 통해 효과적으로 관리되면서, 과다출혈을 동반한 몸통 출혈(TH)의 관리가 군사 및 민간 의학에서 중요한 화두가 되었다. 해부학적 특성 때문에 기존의 지혈 기술은 몸통 내 장기와 혈관의 외상성 출혈을 관리하는 데 비효과적이다. 비압박성 몸통 출혈(NCTH)이라는 명칭의 지정은 부상 메커니즘을 조사하고 효과적인 출혈 관리 방법을 개발하는 데 있어 중요한 진전을 의미한다.

Since limb bleeding has been well managed by extremity tourniquets, the management of exsanguinating torso hemorrhage (TH) has become a hot issue both in military and civilian medicine. Conventional hemostatic techniques are ineffective for managing traumatic bleeding of organs and vessels within the torso due to the anatomical features. The designation of noncompressible torso hemorrhage (NCTH) marks a significant step in investigating the injury mechanisms and developing effective methods for bleeding control. 

 

FDA는 NCTH를 위해 설계된 복부 대동맥 및 접합부 지혈대와 SAM 접합부 지혈대를 임상용으로 승인했다. Combat Ready Clamp와 Junctional Emergency Treatment Tool도 외부 NCTH 제어 가능성에서 잠재력을 보이고 있다. 또한, 대동맥내 풍선폐쇄 소생술 (REBOA)은 NCTH 치료의 어려움을 완화하기 위한 혈관 내 해결책을 추가로 제공한다. 주목할 만한 점은, NCTH에 대한 인식 조사에서 의료진이 관련 개념과 치료 능력에 부족함을 보인다는 점이다. 특히, NCTH라는 명칭, 특히 "비압박성(non-compressible)"이라는 용어에 대한 고정관념적 해석이 이 문제의 근본 원인이다.

Special tourniquets such as abdominal aortic and junctional tourniquet and SAM junctional tourniquet designed for NCTH have been approved by FDA for clinical use. Combat ready clamp and junctional emergency treatment tool also exhibit potential for external NCTH control. In addition, resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) further provides an endovascular solution to alleviate the challenges of NCTH treatment. Notably, NCTH cognitive surveys have revealed that medical staff have deficiencies in understanding relevant concepts and treatment abilities The stereotypical interpretation of NCTH naming, particularly the term noncompressible, is the root cause of this issue.  

 

본 리뷰는 외부 NCTH 제어 기술의 발전 과정을 추적하며 TH와 NCTH 간의 동적 관계를 논의한다. 저자들은 외부 압박을 통해 지혈이 가능한지 여부를 기준으로 기존의 NCTH를 압박 가능한 몸통 출혈과 NCTH'(비압박성이지만 REBOA로 제어 가능)로 세분화할 것을 제안한다. 마지막으로, 병원 전 단계에서 특수 지혈대의 대체 불가능성을 고려하여, 저자들은 외부 NCTH 관리를 개선하기 위한 포괄적 프로그램의 중요성을 강조한다. 이 프로그램에는 지혈대 재설계와 지혈 전략의 홍보, 인력 재교육, 그리고 합병증 예방이 포함된다.

This review discusses the dynamic relationship between TH and NCTH by tracing the development of external NCTH control techniques. The authors propose to further subdivide the existing NCTH into compressible torso hemorrhage and NCTH’ (noncompressible but REBOA controllable) based on whether hemostasis is available via external compression. Finally, due to the irreplaceability of special tourniquets during the prehospital stage, the authors emphasize the importance of a package program to improve the efficacy and safety of external NCTH control. This program includes the promotion of tourniquet redesign and hemostatic strategies, personnel reeducation, and complications prevention.  

 

키워드: 비압박성 몸통 출혈, 외부 지혈, 외상, 병원 전 응급처치

Keywords: Noncompressible torso hemorrhage, External hemostasis, Trauma, Prehospital emergency 

연구 배경

Background

 

출혈은 전시 상황에서 잠재적으로 예방 가능한 사망(Potentially Prevetable Death, PPD)의 주요 원인이다. 사지 지혈대의 광범위한 사용과 관련하여 병원 전 단계 사망률을 줄이는 데 몸통 출혈(Torso Hemorrhage, TH) 관리의 효율성이 점점 더 중요해지고 있다. 기존 치료 방법의 대중화는 "베드사이드-벤치베드사이드(Bedside-Benchbedside)" 순환에서 지혈 전략을 더욱 발전시키는 데 기여한다.

Hemorrhage is the leading cause of potentially preventable death (PPD) during wartime. The efficacy of torso hemorrhage (TH) control is increasingly becoming the key to reduce prehospital mortality in the context of the widespread use of limb tourniquets. The popularization of existing treatment methods is conductive to further upgrade hemostatic strategies in the “bedside-benchbedside” cycle. With the advent and optimization of tourniquets, distinctions between noncompressible torso hemorrhage (NCTH) and TH have inevitable arisen.

 

지혈대의 등장과 최적화와 함께 비압박성 몸통 출혈(NCTH)과 TH의 구분이 필연적으로 발생했다. 그러나 TH 또는 NCTH에 대한 지침과 합의가 부족하기 때문에, NCTH 정의의 역사적 발전과 이에 따른 외부 지혈 전략을 요약하는 것이 중요하며 필요하다. 따라서, NCTH와 TH의 개념을 명확히 하는 것은 개념적 오해를 줄이고 지속적인 교육 프로그램의 방향성을 설정하는 데 필수적이다.

Due to the lack of guidelines and consensus regarding to TH or NCTH, it is of importance and necessity to summarize the historical evolution of NCTH definition and corresponding external hemostatic strategies. Hence, the clarification of NCTH and TH is essential for reducing the conceptual misunderstandings as well as orienting continuing training programme.

전쟁과 몸통 출혈: 전투 외상 치료의 아킬레스건

War and torso hemorrhage: the Achilles’ heel of combat casualty care

 

전쟁 사망자 통계를 재정리하는 과정은 언제나 후회와 무력감이 뒤따른다. 그러나 이는 사상자 치료 시스템을 개선하기 위한 결정적인 초석으로, 전쟁 부상 예방, 포괄적 치료, 응급처치 제공자 교육의 중요 지점을 밝혀준다. 군은 항상 외상 데이터베이스 구축에 큰 중요성을 부여해왔다¹⁻³. 국방부 외상 등록부(DoD Trauma Registry)를 통한 데이터 분석은 지난 수십 년 동안 군 의학 연구와 실무의 폭과 깊이에 깊은 영향을 미치고 이를 변화시켰다⁴⁻⁷.

The chessboard resuming of war fatalities is always tinged with regret and helplessness. However, as a decisive cornerstone of improving the casualty care system, the results provide insights into the hotspots of war injury prevention, comprehensive treatment and first-aid provider training. The military has always attached great importance to the construction of trauma database¹⁻³. Based on data analysis represented by the Department of Defense Trauma Registry has profoundly influenced and changed the breadth and depth of military medical research and practice over the past decades⁴⁻⁷.

 

"전쟁은 죽음의 향연"이라는 고대 유럽 속담은 전쟁의 본질적인 잔혹함을 반영한다. 현대전에서 무기의 지속적인 업그레이드는 부상의 복잡성과 치료 및 재활의 어려움을 더욱 악화시켰다⁸⁻¹⁰. 아프가니스탄과 이라크 전쟁에서 미군의 치명률은 9.5%로 역대 최저를 기록했지만, 병원 전 단계와 병원 도착 후 사망 비율이 2.7:1이라는 높은 비율은 전술 치료 단계의 한계를 여실히 드러냈다¹¹. 의료 치료 시설(MTF)에 도달하기 전에 사망한 사상자의 비율은 87.1–100.0%에 달했으며¹²⁻¹⁶, 예방 가능한 사망(PPD)의 91.0%가 출혈로 인한 것이었다¹²·¹⁷·¹⁸. 이 중 33.2%는 지혈대 적용이 가능한 경우였으나¹⁹, 비압박성 출혈이 출혈로 인한 사망의 70.3–80%를 차지했으며¹⁹·²⁰, 흉부와 복부 골반강이 가장 취약한 부위로 나타났다¹²·¹⁴.

The ancient European proverb “war, the feast of death” reflects the inherent cruelty of war. The continuous upgrade of weapons in modern war further aggravates the complexity of injuries and the difficulty of treatment and rehabilitation⁸⁻¹⁰. Although the U.S. military case-fatality rate in Afghanistan and Iraq was at a record low of 9.5 percent, the high prehospital to hospital death ratio of 2.7 to 1 still exposed the shortcomings of the tactical treatment phase¹¹. The mortality rate of casualties who died before reaching a medical treatment facility (MTF) was reported to be as high as 87.1–100.0%¹²⁻¹⁶. 91.0% of PPD was due to hemorrhage¹²·¹⁷·¹⁸, 33.2% of which could be categorized as tourniquetable¹⁹. Noncompressible cases accounted for 70.3–80% of hemorrhagic deaths¹⁹·²⁰, with the thoracic and abdominopelvic cavities being the most vulnerable areas¹²·¹⁴.

 

비압박성 출혈(noncompressible hemorrhage)은 2006년 Klemcke에 의해 처음 제안되었으며²⁰, 이는 주로 수동 압박으로 제어할 수 없는 흉복부 부위의 출혈을 설명하는 데 사용되었다. 이후 출혈 부위와 지혈 방법에 따라 출혈이 다음과 같이 분류되었다: (A) 몸통: 비압박성 몸통 출혈(NCTH); (B) 사지와 접합부(겨드랑이, 사타구니 등): 기존 지혈대 및 기타 압박 조치로 제어 가능한 출혈. Morrison과 Rasmussen은 NCTH의 정의, 해부학적 특징, 진단 및 치료 원칙을 체계적으로 요약했다²¹·²².

Noncompressible hemorrhage was first proposed by Klemcke in 2006²⁰, which is mainly used to describe bleeding from thoracoabdominal region that cannot be controlled via manual compression. Subsequently, hemorrhage was further classified according to bleeding sites and hemostatic methods: (A) torso: NCTH; (B) extremities and junctional regions (axilla, groin, etc.): conventional tourniquets and other compression measures controllable hemorrhage. Finally, Morrison and Rasmussen systematically summarized the definition, anatomical features, diagnosis and treatment principles of NCTH²¹·²².

 

비압박성 몸통 손상(NCTI)은 몸통의 해부학적 범위 내 장기 또는 혈관의 외상으로 정의된다. 이로 인해 발생하는 출혈성 쇼크와 생리학적 예비 능력 손상은 NCTH를 초래하며, 즉각적인 지혈 치료가 시급하다(그림 1).

Noncompressible torso injury (NCTI) is defined as trauma to organs or vessels within the anatomical range of torso. The resultant hemorrhagic shock and impaired physiological reserve leads to NCTH, and immediate hemostatic treatment are urgently needed (Fig. 1).

[그림 1] NCTI와 NCTH의 관계를 나타낸 도식. (NCTI: 비압박성 흉부 손상 / NCTH: 비압박성 흉부 출혈 / SBP: 수축기 혈압)

 

10년간의 관찰 연구에 따르면, 총 296명의 영국 군인이 NCTH로 진단받았으며, 병원 전 단계에서의 사망률은 MTF에서 발생한 사망보다 7.1배 높았다. 전체 사망률은 85.5%로 비-NCTH 사상자보다 2.1배 높았다²³·²⁴. NCTH 사망의 주요 원인은 폭발(69.6%)과 동맥 손상(60.1%)이었다. 20%에 가까운 NCTH 사망은 결정적인 지혈 치료를 받았음에도 불구하고 회복 불가능한 동맥(26.8%) 및 폐(56.5%) 출혈로 인한 것이었다.

According to a 10-year observational study, a total of 296 British military personnel were diagnosed with NCTH, prehospital deaths were 7.1 times higher than deaths occurred in MTF with an overall mortality rate of 85.5%, which was 2.1 times higher than that of non-NCTH casualties²³·²⁴. The leading cause of NCTH death was explosive (69.6%) artery injuries (60.1%). Nearly 20.0% of NCTH deaths resulted from irretrievable arterial (26.8%) and pulmonary (56.5%) exsanguination, even though definitive hemostatic treatment was received.

 

헬멧과 방탄복과 같은 개인 보호 장비(PPE)는 전투원에게 필요한 보호를 제공한다²⁵⁻²⁸. 그러나 팔다리와 몸통은 여전히 급조폭발물(IED)이 점점 더 많이 사용되는 전장에서 하차식 복합 폭발 부상(Dismounted Colplex Blast Injury, DCBI)으로 가장 취약한 부위로 남아 있다²⁹·³⁰. 이는 PPE가 "기본 보호"에서 "이상적인 보호"로 발전하는 과정에서 여전히 해결해야 할 기술적 문제들이 많음을 반영한다²⁶. 전술적 유연성을 완전히 달성하기 위해, 전투원들은 팔다리 보호를 위한 PPE를 거의 사용하지 않는다. 이로 인해 발생하는 사지 파편화와 출혈은 여전히 흔하다³¹⁻³³.

Personal protective equipment (PPE) such as helmets and body armor provide necessary protection for the combatants²⁵⁻²⁸. However, limbs and torso are still the most vulnerable sites of dismounted complex blast injuries on the battlefield where improvised explosive devices are increasingly used²⁹·³⁰. This phenomenon reflects that the process of PPE from “basic protection” to “ideal protection” still contains many technical problems to be solved²⁶. To fully achieve the flexibility of individual tactics, warfighters rarely use PPE for limb protection. And the resulting destructive limb fragmentation and exsanguination are still common³¹⁻³³.

 

고무적인 점은 표준화된 전장 구조를 끊임없이 홍보한 전술적 전투 부상자 처치(TCCC)의 노력 덕분에³⁴·³⁵, 사지 지혈대가 최전방 부대에서 광범위하게 배치되었다는 것이다³⁶⁻³⁸. 그 결과 사지 출혈로 인한 사망률은 놀랍게도 85.0% 감소했다³⁹. 따라서 몸통 출혈, 특히 NCTH 관리와 전술 단계의 높은 PPD라는 난처한 상황 사이의 격차를 효과적으로 줄이는 방법은 전쟁 외상 연구에서 어려운 과제가 되었다. 나아가 NCTH 관리는 전술 구조 분야에서 "궁극적인 도전"으로 불리고 있다⁴⁰.

Encouragingly, owing to the efforts of Tactical Combat Casualty Care regarding to the tireless promotion of standardized battlefield rescue³⁴·³⁵, limb tourniquets have been extensively deployed in frontline troops³⁶⁻³⁸. The death rate of extremity hemorrhage dropped by an astonishing 85.0%³⁹. Accordingly, how to effectively reduce the death rate of TH, particularly filling the gap between NCTH control and the awkward situation of high PPD in tactical stage, has become a thorny task of war trauma research. Even more, NCTH control is dubbed “the ultimate challenge” in the field of tactical rescue⁴⁰.

민간인과 몸통 출혈: 평시의 다모클레스의 검

Civilians and torso hemorrhage: the sword of Damocles in peacetime

 

외상은 전쟁에만 국한된 문제가 아니며, 평시에도 인류 보건에 큰 도전을 제기한다. 2017년 세계 질병 부담 연구(Global Burden of Disease Study)에 따르면, 전 세계적으로 5억 명 이상의 사람들이 외상을 겪었고, 그로 인해 400만 명 이상의 사망자가 발생했다⁴¹. 또한, Corso와 동료들은 5천만 명 이상의 미국 시민이 외상성 사건으로 의료 서비스를 받았으며, 치료 및 노동 손실 비용이 엄청난 4,060억 달러에 달했다고 밝혔다⁴².

Trauma is not an exclusive adjunct to war, which also poses great challenges to human health in peacetime. According to Global Burden of Disease Study 2017, more than 500 million people worldwide suffered trauma resulting in more than 4 million deaths⁴¹. Besides, Corso and colleagues revealed that more than 50 million American citizens received medical services for traumatic events, and the cost of treatment and labor loss was staggering $406 billion⁴².

 

2000년부터 2010년까지 미국 인구는 9.7% 증가했으나, 외상 사망은 22.8% 증가했다. 같은 기간 동안 암과 심혈관 질환으로 인한 사망률은 크게 감소했으므로, 외상은 노년 인구에서 주요 사망 원인으로 부상했다⁴³. 노령화 인구가 계속 증가함에 따라 더 많은 노인들이 외상으로 고통받으며 평균 수명이 단축될 가능성이 크다⁴⁴. 불행히도, 종양학 연구에 막대한 예산이 투입되는 것에 비해 외상 처치 연구에는 그 예산의 10분의 1도 미치지 못하는 금액이 투자되었다⁴³.

America’s population grew by 9.7% between 2000 and 2010, but the increase in trauma deaths climbed to 22.8%. Trauma has become a key cause of death in the elderly population since mortality from cancer and cardiovascular disease has declined significantly over the same period⁴³. As the aging population continues to increase, it is reasonable to believe that more elderly people will suffer from trauma with a decreasing life expectancy thereby⁴⁴. Unfortunately, compared to the huge amount of budget spent on oncology research, less than a tenth of that was invested into the field of trauma care study⁴³.

 

평시에는 병원 전 외상 사망률이 36.3%에서 71.0%에 이르며⁴⁵·⁴⁸, 병원 전 잠재적 예방 가능한 사망(PPD) 비율은 92.4%에 달했다⁴⁸. 전쟁 외상과 달리, 평시 외상의 주요 원인은 교통사고였다⁴⁹·⁵⁰. 그러나 인간 신체의 "축(axial) 부위"는 여전히 가장 취약한 부위이며⁵¹·⁵², 출혈과 쇼크는 약 37.0%–55.1%의 PPD 사례를 차지한다⁵³⁻⁵⁵. 또한 Branco는 복부 대동맥 손상 발생률이 13년 전보다 2배 이상 증가했음을 보고했다(2014년: 66.0%, 2002년: 30.4%, p < 0.001)⁵⁶. 이 데이터는 외상의 치명적 부위에 대한 연구를 확인할 뿐만 아니라⁵⁷·⁵⁸, PPD를 완화하는 데 있어 몸통 출혈(TH) 효과적인 관리의 잠재력을 다시 한 번 강조한다. 병원 전 단계는 여전히 출혈 통제와 PPD 억제를 위한 "중요한 윈도우 기간"임이 분명하다⁵⁹·⁶⁰.

In peacetime, the prehospital trauma mortality ranged from 36.3% to 71.0% ⁴⁵·⁴⁸ , and the prehospital PPD incidence was as high as 92.4%⁴⁸. Unlike war trauma, motor vehicle collision is the main mechanism of injury in peacetime⁴⁹·⁵⁰. However, the so-called axial region of human body is still the most vulnerable site⁵¹·⁵², and hemorrhage and shock account for approximately 37.0–55.1% PPD cases⁵³⁻⁵⁵. In addition, Branco reported that the incidence of abdominal aortic injury increased more than twice in 2014 compared with 13 years ago (2014: 66.0% vs 2002: 30.4%, p < 0.001)⁵⁶. The data not only confirm the researches on the fatal spots of malignant injuries⁵⁷·⁵⁸, but also re-emphasize the great potential of effective control of TH in alleviating PPD. Undoubtedly, prehospital stage is still the “critical window period” for hemorrhage control and PPD inhibition⁵⁹·⁶⁰.

 

미국의 거의 모든 레벨 1 외상 센터를 포함한 역학 연구에 따르면, NCTI 환자 241,904명 중 NCTH 발생률은 8.2%로 나타났다⁶¹. NCTI와 NCTH의 사망률은 각각 6.8%와 44.6%로, NCTH의 중증도가 NCTI보다 훨씬 높았다. 총상에 의한 관통 상처가 NCTH의 주요 원인이었으며, 폐(68.1%), 축혈관(67.8%), 실질 장기(35.3%), 골반(9.2%)이 가장 취약한 부위로 나타났다. 고령, 의식 장애, 높은 외상 심각도 점수, 관통 외상과 같은 위험 요인이 결합될 경우, NCTI 환자는 NCTH로 진행할 가능성이 높을 뿐만 아니라 수혈 및 사망 위험도 증가했다.

According to an epidemiologic study that covered nearly all level 1 trauma centers in the United States⁶¹, the incidence of NCTH was 8.2% among 241,904 NCTI patients. The mortality rates of NCTI and NCTH were 6.8% and 44.6%, respectively, conforming a higher degree of NCTH severity than NCTI. Penetrating wounds caused by gunshot were the primary mechanism of NCTH, and lung (68.1%), axial vessels (67.8%), parenchyma viscera (35.3%) and pelvis (9.2%) were the top 4 susceptible sites. When combined with risk factors such as advanced age, disturbance of consciousness, higher injury severity score and penetrating injury, NCTI patients were not only more likely to progress to NCTH, but also correspondingly increased the possibility of blood transfusions and mortality risk.

 

다른 다기관 연구는 NCTH 사망률이 26.2%에 달하며, 주요 사망 원인이 과다출혈(exsanguination)임을 밝혔다⁶². 이와 함께 흉강, 복강, 골반강에서 가장 손상받기 쉬운 혈관으로는 하행 대동맥(45.3%), 신장 동맥(10.7%), 내부 장골 동맥(43.7%)이 지목되었다. 이후 이탈리아 연구진은 NCTH 사망의 대부분이 부상 초기에 발생한다는 점을 밝혀내며, 초기 지혈 개입의 긴급한 중요성을 강조했다⁶³.

Another multicenter study reported a 26.2% mortality rate of NCTH, and exsanguination as the primary cause of death was also revealed⁶². Meanwhile, descending aorta (45.3%), renal artery (10.7%) and internal iliac artery (43.7%) were the most easily involved vessels in thoracic, abdominal and pelvic cavity, respectively. Subsequently, Italian researchers highlighted the urgent importance of early hemostatic intervention via revealing that the majority of NCTH mortality occurred in the early stage of injuries⁶³.

몸통 출혈과 의료진의 인식: 정보의 고립을 깨야 할 때

Torso hemorrhage and cognition of medical staff: time to break the information cocoons

 

일련의 지식, 태도 및 실천(KAP) 조사에 따르면, 정의와 진단과 같은 핵심 지식을 더 잘 이해하면 긍정적인 태도를 형성하고 적절한 관리를 촉진할 수 있음을 시사한다⁶⁴⁻⁶⁶. 그러나 NCTH(비압박성 몸통 출혈) 지식과 관련된 연구는 여전히 부족하며⁶⁷⁻⁶⁹, 이는 의료진의 전반적인 인지 수준을 파악하기 어렵게 할 뿐만 아니라 NCTH 관련 개념의 임상적 수용성이 낮고 실무자 수가 적다는 현실을 반영한다. 따라서 NCTH 보급의 부족을 극복하는 것은 치료 효율성을 체계적으로 향상시키기 위한 중요한 요소로 간주되어야 한다.

A series of knowledge, attitude and practice (KAP) survey implied that better commands of key knowledge such as definition and diagnosis may produce more positive attitude and adequate management⁶⁴⁻⁶⁶. However, the amount of NCTH-knowledge related studies is still insufficient⁶⁷⁻⁶⁹, which not only increases the difficulty of obtaining the overall cognitive level, but also reflects the current situation that NCTH-related concepts have a relatively low clinical acceptance with fewer practitioners. Therefore, how to overcome the shortage of NCTH popularization should be deemed as an important component to improve the treatment efficacy systematically.

 

중국 의료진을 대상으로 한 온라인 KAP 조사에 따르면⁶⁷, 응답자의 대다수가 NCTH에 대한 전반적인 지식(94.3%)과 태도(99.7%)에서 긍정적인 평가 기준을 충족했다. 그러나 각 주제를 분석한 결과, 긍정적인 태도와 일치하지 않는 많은 인지적 및 실무적 결핍이 발견되었다.

According to an online KAP survey among Chinese medical staff⁶⁷, the vast majority of respondents met the positive evaluation criteria correlated with the holistic NCTH knowledge (94.3%) and attitude (99.7%). However, there were still many cognitive and operational deficiencies that did not match the positive attitude through the analysis of each topic. 

 

한편으로, 응답자의 NCTH 정의와 기존 지혈대에 대한 오해 사이에는 뚜렷한 모순이 존재했다. 설문 응답의 87.1%는 NCTH를 어떤 지혈대도 통제할 수 없는 독특한 출혈 유형으로 간주했다. 동시에, 절반 이상의 응답자는 외부 NCTH 통제가 현실화되었다고 믿었다. "비압박성(noncompressible)"이라는 용어에 대한 일방적인 이해가 이러한 현상을 설명할 수 있다.

On one hand, an obvious contradiction existed between respondents’ misunderstanding of NCTH definition and the existing tourniquets. 87.1% of the questionnaires indicated that NCTH was a type unique hemorrhage, which could not be controlled by any tourniquets. 

 

다른 한편으로, 의료진은 NCTI(비압박성 몸통 손상)의 해부학 및 NCTH 진단 기준에 대한 지식이 부족했다. 응답자의 40.2%는 흉부 외상을 NCTI의 필수 요소로 간주하지 않았으며, 빈 장기 및 소혈관 손상을 NCTI로 포함한 비율은 각각 79.1%와 63.1%였다. 또한, NCTH 진단에서 젖산 농도의 가치를 인정한 응답자는 절반에 불과했다. 진단 기준에 대한 정확한 이해는 오진 및 진단 누락을 줄이는 데 핵심적이다.

Meanwhile, more than half of respondents also believed that external NCTH control had become a reality. The one-sided understanding of “noncompressible” may explain this phenomenon. On the other hand, medical staff demonstrated inadequate knowledge of NCTI anatomy and NCTH diagnostic criteria. 

 

NCTH에 대한 통일된 인식이 부족한 상황에서 보고된 연간 NCTH 치료율 48.0%는 보다 신중하게 해석되어야 하며, 이는 중국에서 NCTH 역학 조사의 시급성을 강조한다. 연구진은 또한 관련 훈련과 문헌 윤독이 임상 기술 및 태도를 향상시키는 데 필수적이라고 지적했다. 그러나 특정 훈련의 심각한 부족은 더 나은 임상 결과를 위해 우려 사항으로 간주되어야 한다.

40.2% of respondents did not consider chest trauma as an essential component of NCTI, whereas the proportion of people who included injuries of hollow organs and small vessels as NCTI was 79.1% and 63.1%, respectively. And only half of the respondents acknowledged the value of lactic acid content in NCTH diagnosis. Accurate understanding of the diagnostic criteria is the key to reduce missed diagnosis and misdiagnosis. Due to the lack of unified cognition of NCTH, the reported annual NCTH treatment rate of 48.0% should be viewed more cautiously, which addressed the urgency of NCTH epidemiological investigation in China. The authors also pointed out that relevant training and literature reading were essential in the improvement of clinical skills and attitudes. However, the significant shortage of specific training was warranted of concerns for better clinical outcomes.

 

같은 연구팀은 자율 학습 프로그램을 완료한 후 NCTH에 대한 의사들의 인식 수준과 지속적인 훈련에 대한 태도와 선호도를 추가로 조사했다⁶⁸. NCTH 정의(20.0%), 관련 장기(33.9%) 및 혈관(37.2%)에 대한 정답률은 학습 자료를 읽은 후에도 이전 연구와 유사한 수준으로 나타났다. 응답자의 대부분이 NCTH 관리 기술을 향상시키는 데 더 큰 관심을 보였기 때문에, 실습 훈련(67.8%)이 더 선호되었으며, 온라인 자율 학습(1.1%)은 가장 낮은 선호도를 보였다. 이 결과는 이론적 자율 학습만으로는 NCTH에 대한 잘못된 인식을 개선하는 데 효과적이지 않음을 시사한다. 따라서 흉부 및 복골반 지혈을 포함한 실용적인 훈련과 사례 연구가 현재 NCTH 정보의 고립을 깨는 데 더 유익할 수 있다.

The same research team further explored doctors’ cognitive level of NCTH, as well as attitudes and preferences towards continuing training after completing a selfadministered study program⁶⁸. Notably, the correct answer rate of NCTH definition (20.0%), as well as the involved organs (33.9%) and vessels (37.2%) was still similar to the previous study after completing the handout reading. Given that most respondents more inclined to improve their NCTH control skills, hence offline handon training (67.8%) were more preferred, whereas online self-learning (1.1%) was the least popular training mode. The results suggested that theoretical self-study alone was not that effective in reversing the wrong cognition of NCTH. Therefore, Practical training and case studies involving thoracic and abdominopelvic hemostasis may be more beneficial to break the current NCTH information cocoons. 

 

또한, NCTH 치료와 밀접하게 관련된 다른 설문 조사⁶⁹에서도 응답자들은 훈련을 통해 지혈 능력을 더욱 향상시키고자 하는 의지를 보였으며, 비용과 시간과 같은 지속적인 훈련 참여의 주요 장애 요인을 지목했다. 따라서 교육 참가자의 참여 의욕을 자극하는 방법은 훈련 주최자에게 더 높은 요구 사항을 제시한다.

Similarly, in another survey closely related to NCTH treatment⁶⁹, respondents also showed their willingness to further improve the hemostasis ability through training, and identified the main barriers to participating in continuing training such as fees and time costs. Consequently, how to stimulate the participation enthusiasm of trainees puts forward higher requirements for training organizers.

 

위의 연구들은 지속적인 NCTH 훈련의 긴급성과 훈련 패턴 및 내용 최적화의 복잡성을 시사한다. 발아 단계에서 성숙 단계로의 까다로운 과정을 감안할 때, 단순히 임상적 중요성을 강조하는 것보다 기존 데이터를 활용하여 목표 지향 교육(goal-directed education)의 가치⁷⁰·⁷¹를 강조하는 것이 더 실질적인 결과를 낳을 수 있다.

The above studies imply the urgency of continuing NCTH training and the complexity in optimizing training pattern and contents. It is precisely because of the tough process from germination to maturity, more attention should be paid to the value of goal-directed education⁷⁰·⁷¹. Giving full play to the guiding role of existing data, rather than simply appealing to improving clinical importance may exert more practical outcome. 

몸통 출혈과 그 비압박성: 불가능은 없다

Torso hemorrhage and its noncompressibility: nothing is impossible

 

몸통이 잠재적으로 예방 가능한 사망(PPD)에서 취약한 부위로 간주되는 이유는 다음과 같다: ⓐ 몸통은 인간 신체의 중심부로서 비교적 큰 표면적을 가지며, 다양한 손상 요인의 표적이 되기 쉽다. ⓑ 전면 골격 보호의 부족으로 인해 복강 내 조직과 장기가 외상에 더 취약하다. ⓒ 지혈의 딜레마—지혈대 사용의 낮은 가능성과 내부 지혈에 대한 높은 수준의 전문성 요구가 현장에서의 구조 및 대피 구조의 문턱을 높인다. 따라서 몸통 출혈(TH) 연구는 자연스럽게 두 가지 측면으로 나뉜다: 보호의 강화와 지혈 방법의 혁신. 후자는 전쟁과 평시 외상 치료 모두에서 더 활발히 작용할 가능성이 있다.

The reasons why torso is a vulnerable region for PPD are as follows: (A) Torso is the central site of the human body with a relatively large surface area, which is prone to be the target of various injury factors. (B) The lack of frontal bone protection makes intraperitoneal tissues and organs are more susceptible to trauma. (C) The dilemma of hemostasis—the low availability of tourniquets and the high level of expertise in intracelial hemostasis—significantly raises the threshold for on-site and evacuation rescue. Therefore, the research focus of TH naturally divides into two aspects: enhancement of protection and innovation of hemostatic measures. The latter is more likely to play an active role in both wartime and peacetime trauma treatment.

 

현재 몸통 및 접합부 부위에 적용 가능한 최소 6가지 지혈대가 있다⁷²⁻⁷⁵ (그림 2). 비록 형태는 다르지만 일부 지혈대는 원래 접합부 지혈을 위해 설계되었으나, 출혈 부위나 상류에서 혈류를 차단하기 위해 추가적인 힘을 가하는 것은 모든 지혈대의 공통된 지혈 철학이다. 또한, 지속적인 연구는 지혈대의 적용 시나리오와 범위를 더욱 확장하고 있다⁷⁶⁻⁷⁸. 따라서 접합부 도구의 몸통 출혈 관리에서의 잠재적 이점은 더 많은 주목을 받을 가치가 있다. 미래에는 몸통 출혈과 접합부 지혈 간의 경계를 완전히 허무는 것도 가능할 것이다. 이를 바탕으로, 저자들은 기존 지혈대의 주요 특징을 요약하여 새로운 장치의 반복 및 혁신을 위한 필수 정보를 제공하는 것이 필요하다고 믿는다.

At present, there are at least 6 tourniquets that can be applied for torso and its junctional regions⁷²⁻⁷⁵ (Fig. 2). Although the shapes are different and some tourniquets are originally designed for junctional hemostasis, applying additional force to block blood flow from the bleeding site or its upper stream is the shared philosophy of hemostasis. In addition, continuing researches further expand the application scenarios and scopes of tourniquets⁷⁶⁻⁷⁸. Therefore, the potential benefits of junctional tools in TH control deserve more attentions. It is even possible to completely break up the boundary between TH and junctional hemostasis in the future. Based on this, the authors believe that it is necessary to summarize the key features of existing tourniquets, so as to provide necessary information for the iteration and innovation of novel devices.

[그림 2] 지혈대 적용 범위 (MABC: 개량형 조절식 막대 클램프 / CRoC: 전투 준비 클램프 / AAJT: 복부 대동맥 및 접합부 지혈대 / JETT: 접합부 응급 지혈대 / SJT: SAM 접합부 지혈대 / AJD: 아도니스 접합부 지혈대)

일반적으로, 현재의 지혈대는 18세기 Lister가 발명한 복부 지혈대(AT)의 파생으로 간주될 수 있다⁷⁵. AT의 원형은 금속으로 만들어졌으며, 대문자 "D" 모양이다. 비록 AT가 임상에서 엉덩이 출혈을 제어하는 데 기대했던 역할을 수행하지 못했으나, 몸통 출혈에 대한 외부 제어 전략을 수립하려는 선구적인 시도로 평가된다. 

Generally speaking, current tourniquets can be regarded as the derivative of the Abdominal Tourniquet (AT) invented by Lister in the eighteenth century⁷⁵. The prototype of AT is made of metal, which is shaped like a capital letter “D”. Although AT did not play the expected role of controlling hip bleeding in clinical practice, it made a pioneering attempt to establish external control strategies for TH.

 

산업 디자인과 재료 과학의 발전은 Lister의 아쉬움을 보완했다.  Modified Adjustable Bar Clamp (MABC)라는 새로운 지혈대는 전장에서 증가하는 접합부 출혈을 제어하기 위해 설계되었다⁷⁵. 이중 끝 압박 요소는 목표 부위의 해부학적 특징에 따라 MABC를 유연하게 배치할 수 있게 하여 장치의 휴대성과 조작성을 향상시킨다. 그러나 근거 기반 연구의 부족으로 인해 현재 실제 효율성과 생리학적 매개변수는 확인할 수 없다.

The boom in industrial design and materials science made up for Lister’s regret. A novel tourniquet, called Modified Adjustable Bar Clamp (MABC), is designed to control the increasing junctional hemorrhage in the battlefield⁷⁵. The double-ended pressurized elements facilitate flexible placement of MABC according to the anatomical features of targeted sites, thus improving the portability and operability of the device. However, due to the lack of evidence-based studies, the actual efficiency and physiological parameters are still unavailable at present.

 

Combat Ready Clamp(CRoC)은 형상과 작동 방식에서 AT(Abdominal Tourniquet)와 유사한 지혈대로, 사타구니 및 겨드랑이 지혈에 있어 CRoC의 효과와 안정성이 여러 연구를 통해 확인되었다⁷⁹⁻⁸². CRoC를 하복부에 배치할 경우 필요한 압력은 625 ± 8 mmHg로, 사타구니에서 필요한 524 ± 12 mmHg보다 크다. 이는 복벽 조직이 깊은 혈관으로의 압박 전달을 방해하기 때문이다⁷⁷·⁷⁸.

Combat Ready Clamp (CRoC. https://combatmedical. com) is a tourniquet that closely resembles AT in both shape and operation mode. Several studies have confirmed the efficacy and stability of CRoC in inguinal and axillary hemostasis⁷⁹⁻⁸². When placed onto the lower abdomen, the required pressure (625 ± 8 mmHg) is greater than that for the groin (524 ± 12 mmHg) due to the obstruction of CRoC compression conduction to deep vessels by abdominal wall tissues⁷⁷·⁷⁸. 

 

CRoC가 대동맥 분지의 혈류를 차단하기 위해 요구되는 압력은 Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet (AAJT)의 기본 압력 제한(300㎜Hg)을 초과하지만⁷², 사체를 대상으로 한 CRoC의 성공적인 배꼽 부위 적용은 접합부 지혈대의 응용 범위를 확장할 수 있는 모델로 평가된다⁷⁸. 인간 대상 연구에서는 CRoC의 단기 적용이 심각한 합병증을 유발하지 않는 것으로 나타났다⁸³. 그러나 장시간의 혈액 차단이 필요한 경우, 대형 동물에서는 허혈-재관류 손상(IRI)으로 인해 장기적인 기능 장애가 발생할 수 있다⁷⁷.

Although the pressure required by CRoC to block the flow of aortic bifurcation is much higher than the default pressure limit (300 mmHg) of Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet (AAJT)⁷², the successful umbilical application of CRoC on cadavers is still a model to broaden the application boundary of junctional tourniquets⁷⁸. Human studies have revealed that short-term application of CRoC did not cause significant complications⁸³. However, large animals may suffer from long term dysfunction caused by obvious ischemia and reperfusion injury (IRI) when blood occlusion had to be prolonged⁷⁷.

 

AAJT는 지난 10년 동안 몸통 및 접합부 출혈을 모두 제어할 수 있는 유일한 지혈대이다. 사용자 친화적인 설계(쐐기형 공기 주머니, 시각화된 과부하 보호 밸브, 그리고 래칫 또는 비틀어 조이는 고정 요소)는 AAJT의 효율성과 안전성을 향상시켰다. 비록 지혈 중 통증이 자발적 실험에서 성공적인 완료의 가장 큰 장애물로 나타났지만⁸¹·⁸³, 혈액 제어와 관련된 임상 사례와 생존자의 긍정적인 피드백은 비정형 구조 상황에서 AAJT의 적용 가능성과 필수성을 시사한다⁸⁴.

AAJT is the only tourniquet appropriate for both torso and junctional bleeding control in the last decade. The user-friendly design including the wedged airbag, visualized and overload-protecting valve, as well as ratchet or twist fastening element enhances the efficacy and safety of AAJT. Although pain during hemostasis is the biggest obstacle to the successful completion of the volunteer studies⁸¹·⁸³. the clinical case of blood control and the positive feedback from the survivor suggest the applicability and indispensability of AAJT toward unconventional rescue⁸⁴.

 

일반적으로 AAJT는 유체 소생술의 필요량을 줄일 수 있다⁸⁵. 그러나 공기 주머니 아래 조직에 가해지는 불필요한 압박과 장기 탈위는 어느 정도 피할 수 없다⁸⁵. 풍선이 제거된 후, 의료 유발성 복부 내압 상승은 자발적으로 호흡하는 동물이 심폐부전으로 사망에 이르는 결과를 초래할 수 있다⁸⁶. 실험실 데이터에 따르면, AAJT의 적용 시간이 4시간⁸⁵으로 연장되었을 때도 동물이 생존 가능했지만, 간과 장의 괴사는 병원 전 단계의 연장된 시간이 환자에게 2차적 타격을 준다는 점을 시사하며, 외상 치료에서 "골든 아워"의 중요성을 다시 강조한다⁸⁷. AAJT에 비해, REBOA는 IRI(허혈-재관류 손상)을 완화할 가능성 덕분에 더 높은 인기를 얻었다⁸⁸·⁸⁹. AAJT에서 REBOA로의 적용 전환은 병원 전 단계에서 병원 단계로의 지혈로의 안전한 이행을 가능하게 하며, 더 나은 생존 이점을 제공할 수 있다⁹⁰·⁹¹.

In general, AAJT can reduce the amount of fluid resuscitation⁸⁵. But the unnecessary compression on tissues beneath the airbag and intestine dislocation are somewhat inevitable⁸⁵. The iatrogenic elevated intraabdominal pressure may ultimately progress to deaths of spontaneous breathing animals from cardiopulmonary failure after the deflation of balloon⁸⁶. Laboratory data have shown that animals were survivable when AAJT application time extended to 4h⁸⁵. However, necrosis of the liver and intestine suggests that prolonged prehospital phase is a secondary strike to the patients, which once again highlights the significance of “golden hour” in trauma treatment⁸⁷. Compared with AAJT, Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) has a higher popularity attributed to its potential in alleviating IRI⁸⁸·⁸⁹. Bridging the application of AAJT to REBOA may strive a safer transition from prehospital to hospital hemostasis and better survival benefits⁹⁰·⁹¹.

 

JETT (Junctional Emergency Treatment Tool)는 고정 벨트와 두 개의 동일한 압박 나사로 구성된다. 여러 연구에서 JETT는 일측 지혈에서는 다른 지혈대보다 효율이 낮았지만⁸³·⁹²·⁹³, 양측 지혈에 집중했을 때 JETT의 장점이 입증되었다⁹⁴. 방사선학적 증거는 JETT가 고리형 수축을 통해 골반 골절(APC III)의 부피를 줄일 수 있음을 보여주며⁹⁵, 이는 골반 고정에서의 사용을 더욱 확장한다.

Junctional Emergency Treatment Tool (JETT) consists of a fastening belt and two identical pressurized screws. Several studies have shown that JETT was less efficient than other tourniquets in unilateral hemostasis⁸³·⁹²·⁹³. However, when focused on bilateral hemostasis, the advantage of JETT was demonstrated⁹⁴. Radiographic evidence suggests that JETT can reduce the volume of fractured pelvis (APC III) via annular contraction⁹⁵, which further expands its use in pelvic fixation. 

 

SJT (SAM Junctional Tourniquet)는 전체적인 외형에서 JETT와 유사하다. AAJT의 단일 큰 공기 주머니와 달리, SJT는 크기가 훨씬 작은 풍선을 가지고 있어 주변 조직에 가해지는 불필요한 압박을 크게 줄인다. 필요한 경우, SJT는 골반 고정기 또는 겨드랑이 지혈대로 사용할 수 있다. 효율성과 비교적 경미한 통증⁷³·⁸¹ 덕분에 SJT는 지혈대 중 더 선호된다⁷³·⁸³·⁹⁶. 그러나 임상 및 실험실 데이터의 부족으로 SJT의 공중 수송에서의 긍정적 역할만이 명확히 밝혀졌으며, 생리학적 변화 및 장기적인 부작용과 관련된 더 많은 세부 사항이 여전히 확인되어야 한다⁹⁷.

SAM Junctional Tourniquet (SJT) is close to JETT in overall appearance. Unlike the single large airbag of AAJT, SJT has a much smaller balloon in size, which significantly reduces the unnecessary compression of the surrounding tissues. When necessary, SJT can be used as a pelvic fixator or axillary hemostat with a shoulder accessory. Because of its efficacy and relatively mild pain⁷³·⁸¹, SJT is more favored among tourniquets⁷³·⁸³·⁹⁶. Regrettably, due to the lack of clinical and laboratory data, the positive role of SJT in air transport has been solely clarified. More details correlated with physiological changes and long-term adverse effects remain to be determined⁹⁷.  

 

AJD (Adonis Junctional Device)는 새롭게 보고된 지혈대이다⁷⁴. 이 장치는 사타구니 외상으로 사망한 그리스 신화 속 인물 아도니스의 이름을 따왔으며, AJD의 목적을 생생히 구현함과 동시에 설계자의 인본주의적 정신을 반영한다. AJD는 다른 지혈대와 유사한 생리학적 효과를 가지며, 병리학적 검사에서 명백한 IRI(허혈-재관류 손상)가 발견되지 않았지만, 영향을 받은 쪽의 압력이 영향을 받지 않은 쪽보다 낮게 유지되는 현상에 따라 장기적인 사지 기능 장애의 위험에 주의를 기울여야 한다.

Adonis Junctional Device (AJD) is a newly reported tourniquet⁷⁴. This device, named after Adonis—the Greek mythological figure who died of groin trauma, not only vividly embodies the purpose of AJD, but also reflects the humanistic spirit of designers. Even though AJD has similar physiological effects with other tourniquets plus no obvious IRI has been detected via pathological examination, attentions should be paid to the long-term risk of limb dysfunction according to the phenomenon that the pressure of the affected side remains lower than that of the non-affected side.

 

몸통 출혈의 내재적 철학: 나는 누구이며, 어디로 가는가

The intrinsic philosophy of torso hemorrhage: who am I and where am I going

 

Lister가 몸통 압박 개념을 제시했을 때, Pancoast를 대표로 하는 의학 과학자들은 독립적으로 AT와 관련된 설계 및 성능 테스트를 진행했다⁹⁸·⁹⁹. 그 이후로, 많은 증거는 몸통 출혈이 "압박 가능한가"라는 질문에서 "어떤 유형의 몸통 출혈이 압박 가능한가"와 "지혈대의 잠재력을 어떻게 더 잘 개발할 수 있는가"로 변화했음을 시사한다. CRoC의 복부⁷⁷ 고평면 지혈 시도, JETT, SJT, AAJT의 골반 골절⁹⁵에서의 유효성, 외부 압박과 혈관 내 지혈의 유사성 등이 이를 뒷받침한다¹⁰⁰.

When Lister puts forward the concept of torso compression, medical scientists represented by Pancoast also carried out a series of AT-related design and performance tests independently⁹⁸·⁹⁹. Since then, a great deal of evidence suggests that TH has been changed from “whether it is compressible” to “what type of TH is compressible” and “how to better develop the potential of tourniquets” based on the fact such as the pioneering attempt of high-plane hemostasis of CRoC in the abdomen⁷⁷, the validity of JETT, SJT and AAJT in pelvic fractures⁹⁵, and the similarity of external compression and endovascular hemostasis¹⁰⁰. 

 

몸통 출혈은 외부 압박으로 제어할 수 없다는 기존 사고방식을 버리고, 몸통 출혈 응급 관리를 위한 지혈대를 최대한 활용하는 것이 병원 전 외상 치료에서 생존 이점을 향상시키고 궁극적으로 최상의 실천을 달성하는 데 실질적이다. 그러나 NCTH 정의⁶⁷·⁶⁸, 특히 "비압박성"이라는 용어에 대한 문자적 이해는 NCTH 관련 훈련의 필요성과 긴급성을 반영하며, 현재 지혈 기술의 발전과 NCTH 명칭 간의 상대적 불일치를 나타낸다.

Abandoning the old-school thinking that TH cannot be controlled via external compression and taking full advantage of tourniquets in emergent TH control is practical to improve the survival benefit and ultimately achieve the best practice in prehospital trauma care. However, the misunderstanding of NCTH’s definition⁶⁷·⁶⁸, especially the literal understanding of the word “noncompressible”, which not only reflects the necessity and urgency of NCTH-related training, but also indicates the relative mismatch between NCTH naming and current development of hemostatic technology. 

 

REBOA는 지혈대가 폐 및 실질 장기 출혈에서 무효한 결점을 성공적으로 보완했다. REBOA와 같은 지혈 전략의 업데이트, 예를 들어 부분 REBOA (풍선을 부분적으로 제거하여 근위부 허용적 저혈압 및 정밀한 말초 장기 관류 유지)와 간헐적 REBOA (IRI 후처리를 위해 주기적으로 풍선을 제거), 그리고 카테터 삽입 기술의 개선¹⁰¹⁻¹⁰³은 보다 안전한 REBOA의 병원 전 적용을 가능하게 했다. 그러나 영국에서 수행된 다기관 연구는 REBOA 도입이 과다출혈 환자의 생존율을 개선하지 못했으며, 심지어 반대 효과를 나타낼 수도 있음을 시사했다. 따라서 REBOA의 생존 이점을 개선하는 것은 응급 의학 능력에도 크게 영향을 받는다¹⁰⁴.

REBOA successfully compensated the deficiency that tourniquets are invalid in pulmonary and parenchymal hemorrhage. With the updating of hemostatic strategies such as partial REBOA (partially deflating the balloon for proximal permissive hypotension and titrated distal organ perfusion) and intermittent REBOA (periodically deflating the balloon for IRI postconditioning) as well as the improvement of catheterization techniques¹⁰¹⁻¹⁰³, more secure REBOA application have been advanced to prehospital scenarios. Paradoxically, a multicenter study conducted in the UK indicated that the introduction of REBOA did not improve survival in patients with exsanguinating bleeding and may even had the opposite effect¹⁰⁴. 

 

반면, 지혈대는 본질적으로 사용이 용이한 특성을 가지고 있어 특정한 의학적 배경이나 훈련의 난이도를 크게 줄여준다. 또한, 새로운 동맥 표면 위치 결정 전략이 암시하는 정밀 지혈의 잠재력과 결합하면, 지혈대는 병원 전 응급 지혈의 중추로 여전히 중요한 역할을 한다(그림 3)¹⁰⁵. 나아가, 고분자 재료, 새로운 지혈 분말 및 나노 제제의 발전은 NCTH(비압박성 몸통 출혈) 제어의 방법론과 재료학을 크게 향상시켰다¹⁰⁶⁻¹⁰⁸. 따라서, 몸통 출혈은 더 이상 NCTH와 동등하지 않으며, 업데이트된 NCTH 정의는 이미 지혈대를 통해 제어 가능한 출혈 부위를 제외해야 한다. 결론적으로, 몸통 출혈은 지혈대 적용 가능성에 따라 압박 가능한 몸통 출혈(CTH)과 남아 있는 비압박성 몸통 출혈(NCTH’)로 추가로 나뉠 수 있다. 즉, TH = CTH + NCTH’ 이다. (그림 4).

Hence improving the survival benefits of REBOA is also significantly affected to the capacity of emergency medicine. Meanwhile, the inherent ease-to-operate nature of tourniquets greatly reduces the requirements for specific medical background as well as the training difficulty. In addition, combining with the potential of precise hemostasis implied by the novel arterial surface localization strategy, tourniquets are still the backbone of prehospital emergent hemostasis (Fig. 3)¹⁰⁵. Furthermore, the development of polymer materials, novel hemostatic powder and nano agent has also boosted the methodology and materialogy of NCTH control¹⁰⁶⁻¹⁰⁸. Therefore, TH is no longer equal to NCTH, and the updated NCTH definition should exclude the bleeding sites that have already controllable via tourniquets. In summary, TH can be further divided into compressible torso hemorrhage (CTH) and the remaining NCTH (NCTH’) according to the feasibility of tourniquets. In other words, TH = CTH + NCTH’ (Fig. 4). 

[그림 3] 복부 및 골반 동맥의 표면 위치 설정 전략 (황색 점: 각각 배꼽, 전상장골극, 치골결절의 기준점을 나타냄. / 녹색 삼각형: 각각 대동맥 분지점, 내/외장골동맥의 끝, 총대퇴동맥의 위치를 나타냄. / 여성의 총대퇴동맥의 경우, 같은 쪽 전상장골극-치골결절 선의 안쪽 2/5 지점에서 수직으로 두 손가락 너비 아래에 위치할 수 있음.
[그림 4] TH와 NCTH의 개념의 변화 (TH = 몸통 출혈 / NCTH = 비압박성 몸통 출혈 / REBOA = 대동맥내 풍선폐쇄 소생술)

지혈의 효과를 더 잘 발휘하고 합병증의 발생률과 심각성을 줄이는 것이 앞으로의 지혈대 재설계 및 전략 최적화 연구의 초점이 되어야 한다(그림 5). 성숙한 외상 훈련 플랫폼을 활용하여 NCTH와 관련된 기본 개념, 학문적 진보 및 합의를 대중화하는 것은 의료진 사이에서 지혈대에 대한 인식과 수용도를 높이는 데 도움이 된다¹⁰⁹·¹¹⁰. 그리고 실습 훈련은 임상적 효과를 강화하는 데 핵심 요소이다. 지혈대의 통합성과 세련성을 높이는 것은 하드웨어 측면에서 적용 시간을 줄이고 부작용을 줄여 구조 제공자의 자신감을 높일 수 있다.

How to better exert the efficacy of hemostasis and reduce the incidence and severity of complications should be the focus of future research on tourniquets redesign and strategy optimization (Fig. 5). Relying on a mature trauma training platform to popularize the basic concepts, academic progress and consensus of NCTH is helpful for increasing the awareness and acceptance of tourniquets among medical staff¹⁰⁹·¹¹⁰. And the on-hand training is the key to strengthen the clinical effectiveness. The elevation of the integration and refinement of tourniquets can reduce the application time and adverse events from the perspective of hardware, and thus improve rescue providers’ confidence. 

[그림 5] NCTH 조절의 효능과 안전성을 향상하기 위한 방법 전망


뿐만 아니라 재료 과학의 발전은 지혈 안정성과 장애 없는 영상 검사의 가능성을 크게 향상시킬 수 있다. IRI (허혈-재관류 손상) 연구는 장-폐 및 장-뇌의 공동 손상 축이 존재함을 확인했지만, 생체 내 지혈대 작동 시간과 원격 장기 병변의 심각성 간의 관계를 확인하기 위해 더 많은 데이터가 필요하다¹¹¹·¹¹². 더불어, 부분적 및 간헐적 REBOA는 허용적 저혈압의 중요한 역할을 보여준다¹¹³. 병원 전 손상 통제 소생술과 외부 지혈 기술의 조합은 사망률을 줄이고 환자의 회복 품질을 개선하는 데 유망하다¹¹³·¹¹⁴. 외부 NCTH와 허용적 저혈압(부분적 또는 간헐적 REBOA와 유사)에 대한 실질적인 데이터가 부족하기 때문에, 본 성명서는 외부 NCTH 제어의 전반적인 효율성과 안전성을 개선하기 위한 추가 연구를 촉진하는 데 목적을 둔다.

Besides, the progress of material science can produce positive significance of hemostatic stability and barrier-free imaging examination. IRI studies have confirmed the existence of the co-injury axis of intestine-lung and intestine-brain¹¹¹¹·¹², but more data are needed to verify the relationship of tourniquets in vivo working duration and the severity of distant organ lesions. Moreover, both partial and intermittent REBOA demonstrate the important role of permissive hypotension¹¹³. The combination of prehospital damage control resuscitation and external hemorrhage control techniques is promising in reducing mortality rates and improving the quality of patient recovery ¹¹³·¹¹⁴. Due to the lack of practical data on external NCTH plus permissive hypotension (similar to partial or intermittent REBOA), this statement aims to motivate further improvement of the overall efficacy and safety of external NCTH control. 

결론

고대 중국 철학의 "음양" 개념은 사지 출혈 관리의 효과가 병원 전 몸통 출혈 관리의 중요성을 강조하는 것처럼 상호 제한과 공존의 복잡성을 깊이 반영한다. 마찬가지로, 다양한 지혈대의 등장과 함께, 몸통 출혈(TH)과 비압박성 몸통 출혈(NCTH)의 통일되고도 다양한 패턴은 "음양"의 변증법적 통합과 몸통 출혈에서 "비압박성"의 상대성을 반영한다.

The ancient Chinese philosophy of “Yin Yang” profoundly reflects the complexity of eternal coexistence and mutual restriction of objects. The effective control of limb bleeding highlights the importance of prehospital TH control, which is a vivid embodiment of “Yin Yang”. Similarly, with the advent of various kinds of tourniquets, the uniform but diverse pattern of TH and NCTH also reflects the dialectical unification of “Yin Yang” as well as the relativity of “noncompressible” of TH.

용어

약자 영문 뜻 한글 뜻
PPD Potentially Preventable Death 잠재적 예방 가능한 사망
TH Torso Hemorrhage 몸통 출혈
NCTH Noncompressible Torso Hemorrhage 비압박성 몸통 출혈
MTF Military Treatment Facility 군 처치 시설
NCTI Noncompressible Torso Injury 비압박성 몸통 손상(부상)
PPE Personal Protection Equipment 개인 보호 장비
KAP Knowledge Attitude and Practice 지식 및 태도 및 실천
AT Abdominal Tourniquet 복부 지혈대
MABC Modified Adjustable Bar Clamp 개조된 조절 가능 막대형 클램프
CRoC Combat Ready Clamp 전투 준비 클램프..?
AAJT Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet 복부 대동맥 및 접합부 지혈대
REBOA Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta 대동맥 혈관내 풍선 폐쇄술
JETT Junctional Emergency Treatment Tool 접합부 응급 처치 도구
SJT SAM Junctional Tourniquet SAM 접합부 지혈대
AJD Adonis Junctional Device 아도니스 접합부 지혈대
CTH Compressible Torso Hemorrhage 압박성 몸통 출혈
NCTH' Remaining Noncompressible Torso Hemorrhage 변형된 비압박성 몸통 출혈
SBP Systolic Blood Pressure 수축기 혈압

참고문헌

더보기
  1. Rankin IA, Webster CE, Gibb I, Clasper JC, Masouros SD. Pelvic injury patterns in blast: morbidity and mortality. J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(6):832–8.
  2. Le TD, Gurney JM, Akers KS, Chung KK, Singh KP, Wang HC, et al. Analysis of nonbattle deaths among U.S. service members in the deployed environment. Ann Surg. 2021;274(5):e445–51.
  3. Tsur AM, Nadler R, Lipsky AM, Levi D, Bader T, Benov A, et al. The Israel Defense Forces Trauma Registry: 22 years of point-of-injury data. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(2S Suppl 2):S32–8.
  4. Schweizer MA, Janak JC, Stockinger ZT, Monchal T. Description of trauma among French service members in the Department of Defense Trauma Registry: understanding the nature of trauma and the care provided. Mil Med Res. 2019;6(1):7.
  5. Mazuchowski EL, Kotwal RS, Janak JC, Howard JT, Harcke HT, Montgomery HR, et al. Mortality review of US Special Operations Command battle-injured fatalities. J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(5):686–95.
  6. Wheeler AR, Cuenca C, Fisher AD, April MD, Shackelford SA, Schauer SG. Development of prehospital assessment findings associated with massive transfusion. Transfusion. 2020;60(Suppl 3):S70–6.
  7. Glassberg E, Nadler R, Erlich T, Klien Y, Kreiss Y, Kluger Y. A decade of advances in military trauma care. Scand J Surg. 2014;103(2):126–31.
  8. Holcomb JB, McMullin NR, Pearse L, Caruso J, Wade CE, Oetjen-Gerdes L, et al. Causes of death in U.S. Special Operations Forces in the global war on terrorism: 2001–2004. Ann Surg. 2007;245(6):986–91.
  9. Pope S, Vickerstaff AL, Wareham AP. Lessons learned from early rehabilitation of complex trauma at the Royal Centre for Defence Medicine. J R Army Med Corps. 2017;163(2):124–31. 
  10. Fitzpatrick KF, Pasquina PF. Overview of the rehabilitation of the combat casualty. Mil Med. 2010;175(7 Suppl):13–7.
  11. Howard JT, Kotwal RS, Stern CA, Janak JC, Mazuchowski EL, Butler FK, et al. Use of combat casualty care data to assess the US military trauma system during the Afghanistan and Iraq conflicts, 2001–2017. JAMA Surg. 2019;154(7):600–8.
  12. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, Cantrell J, Tops T, Uribe P, et al. Death on the battlefield (2001–2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6 Suppl 5):S431–7.
  13. Kotwal RS, Mazuchowski EL, Stern CA, Montgomery HR, Janak JC, Howard JT, et al. A descriptive study of US Special Operations Command fatalities, 2001 to 2018. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(3):645–57.
  14. Pannell D, Brisebois R, Talbot M, Trottier V, Clement J, Garraway N, et al. Causes of death in Canadian Forces members deployed to Afghanistan and implications on tactical combat casualty care provision. J Trauma. 2011;71(5 Suppl 1):S401-407.
  15. Webster S, Barnard EBG, Smith JE, Marsden MER, Wright C. Killed in action (KIA): an analysis of military personnel who died of their injuries before reaching a definitive medical treatment facility in Afghanistan (2004–2014). BMJ Mil Health. 2021;167(2):84–8.
  16. Kotwal RS, Mazuchowski EL, Janak JC, Howard JT, Harcke HT, Holcomb JB, et al. United States military fatalities during Operation New Dawn. J Trauma Acute Care Surg. 2021;91(2):375–83.
  17. Shackelford SA, Gurney JM, Taylor AL, Keenan S, Corley JB, Cunningham CW, et al. Joint Trauma System, Defense Committee on Trauma, and Armed Services Blood Program consensus statement on whole blood. Transfusion. 2021;61(Suppl 1):S333–5.
  18. Kotwal RS, Mazuchowski EL, Howard JT, Janak JC, Harcke HT, Montgomery HR, et al. United States Special Operations Command fatality study of subcommands, units, and trends. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(2S Suppl 2):S213–24.
  19. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF, Bagg KA, Apodaca AN, Mallak CT, et al. Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003–2004 versus 2006. J Trauma. 2008;64(2 Suppl):S21–6.
  20. Klemcke HG. Evaluation of FloSeal as a potential intracavitary hemostatic agent. J Trauma. 2006;60(2):385–9.
  21. Morrison JJ, Rasmussen TE. Noncompressible torso hemorrhage: a review with contemporary definitions and management strategies. Surg Clin North Am. 2012;92(4):843–58.
  22. Morrison JJ. Noncompressible torso hemorrhage. Crit Care Clin. 2017;33(1):37–54.
  23. Morrison JJ, Stannard A, Rasmussen TE, Jansen JO, Tai NR, Midwinter MJ. Injury pattern and mortality of noncompressible torso hemorrhage in UK combat casualties. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(2 Suppl 2):S263-268.
  24. Stannard A, Morrison JJ, Scott DJ, Ivatury RA, Ross JD, Rasmussen TE. The epidemiology of noncompressible torso hemorrhage in the wars in Iraq and Afghanistan. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(3):830–4.
  25. Klausner MJ, McKay JT, Bebarta VS, Naylor JF, Fisher AD, Isherwood KD, et al. Warfighter Personal Protective Equipment and Combat Wounds. Med J (Ft Sam Houst Tex). 2021;Apr-Jun(PB 8-21-04/05/06):72–77.
  26. Breeze J, Bowley DM, Naumann DN, Marsden MER, Fryer RN, Keene D, et al. Torso body armour coverage defined according to feasibility of haemorrhage control within the prehospital environment: a new paradigm for combat trauma protection. BMJ Mil Health. 2022;168(5):399–403.
  27. Op ‘t Eynde J, Yu AW, Eckersley CP, Bass CR. Primary blast wave protection in combat helmet design: a historical comparison between present day and World War I. PLoS ONE. 2020;15(2): e0228802.
  28. Chen J, Tsur AM, Nadler R, Beit Ner E, Sorkin A, Radomislensky I, et al. Ten-year reduction in thoracic injury-related mortality among Israel Defense Forces soldiers. BMJ Mil Health. 2023;169(6):510–6.
  29. Chataigneau A, Milaire A, Martin PV, Danis J, Bazile F, de l’Escalopier N, et al. Hindfoot blast injuries caused by improvised explosive devices: long-term functional assessment in French military personnel. Int Orthop. 2021;45(3):751–7.
  30. Gordon W, Talbot M, Fleming M, Shero J, Potter B, Stockinger ZT. High bilateral amputations and dismounted complex blast injury (DCBI). Mil Med. 2018;183(Suppl 2):118–22.
  31. Beranger F, Lesquen H, Aoun O, Roqueplo C, Meyrat L, Natale C, et al. Management of war-related vascular wounds in French role 3 hospital during the Afghan campaign. Injury. 2017;48(9):1906–10.
  32. Oh JS, Tubb CC, Poepping TP, Ryan P, Clasper JC, Katschke AR, et al. Dismounted blast injuries in patients treated at a role 3 Military Hospital in Afghanistan: patterns of injury and mortality. Mil Med. 2016;181(9):1069–74.
  33. Patel JA, White JM, White PW, Rich NM, Rasmussen TE. A contemporary, 7-year analysis of vascular injury from the war in Afghanistan. J Vasc Surg. 2018;68(6):1872–9.
  34. Savage E, Forestier C, Withers N, Tien H, Pannell D. Tactical combat casualty care in the Canadian Forces: lessons learned from the Afghan war. Can J Surg. 2011;54(6):S118-123.
  35. Butler FK. Two decades of saving lives on the battlefield: tactical combat casualty care turns 20. Mil Med. 2017;182(3):e1563–8.
  36. Schauer SG, Naylor JF, Uhaa N, April MD, De Lorenzo RA. An inventory of the Combat Medics’ Aid Bag. J Spec Oper Med. 2020;20(1):61–4.
  37. Shackelford SA, Butler FK Jr, Kragh JF Jr, Stevens RA, Seery JM, Parsons DL, et al. Optimizing the use of limb tourniquets in tactical combat casualty care: TCCC guidelines change 14–02. J Spec Oper Med. 2015;15(1):17–31.
  38. Montgomery HR, Hammesfahr R, Fisher AD, Cain JS, Greydanus DJ, Butler FK Jr, et al. 2019 recommended limb tourniquets in tactical combat casualty care. J Spec Oper Med. 2019;19(4):27–50.
  39. Eastridge BJ, Holcomb JB, Shackelford S. Outcomes of traumatic hemorrhagic shock and the epidemiology of preventable death from injury. Transfusion. 2019;59(S2):1423–8.
  40. van Oostendorp SE, Tan EC, Geeraedts LM Jr. Prehospital control of life-threatening truncal and junctional haemorrhage is the ultimate challenge in optimizing trauma care; a review of treatment options and their applicability in the civilian trauma setting. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24(1):110.
  41. James SL, Castle CD, Dingels ZV, Fox JT, Hamilton EB, Liu Z, et al. Global injury morbidity and mortality from 1990 to 2017: results from the Global Burden of Disease Study 2017. Inj Prev. 2020;26(Supp 1):i96–114.
  42. Corso P, Finkelstein E, Miller T, Fiebelkorn I, Zaloshnja E. Incidence and lifetime costs of injuries in the United States. Inj Prev. 2015;21(6):434–40.
  43. Rhee P, Joseph B, Pandit V, Aziz H, Vercruysse G, Kulvatunyou N, et al. Increasing trauma deaths in the United States. Ann Surg. 2014;260(1):13–21.
  44. Li R, Cheng X, Schwebel DC, Yang Y, Ning P, Cheng P, et al. Disability-adjusted life years associated with population ageing in China, 1990–2017. BMC Geriatr. 2021;21(1):369.
  45. Morrison JJ, Yapp LZ, Beattie A, Devlin E, Samarage M, McCaffer C, et al. The epidemiology of Scottish trauma: a comparison of pre-hospital and in-hospital deaths, 2000 to 2011. Surgeon. 2016;14(1):1–6.
  46. Beck B, Smith K, Mercier E, Gabbe B, Bassed R, Mitra B, et al. Differences in the epidemiology of out-of-hospital and in-hospital trauma deaths. PLoS ONE. 2019;14(6):e0217158.
  47. Pfeifer R, Teuben M, Andruszkow H, Barkatali BM, Pape HC. Mortality patterns in patients with multiple trauma: a systematic review of autopsy studies. PLoS ONE. 2016;11(2):e0148844.
  48. Kleber C, Giesecke MT, Tsokos M, Haas NP, Buschmann CT. Trauma-related preventable deaths in Berlin 2010: need to change prehospital management strategies and trauma management education. World J Surg. 2013;37(5):1154–61.
  49. Heim C, Bosisio F, Roth A, Bloch J, Borens O, Daniel RT, et al. Is trauma in Switzerland any different? Epidemiology and patterns of injury in major trauma—a 5-year review from a Swiss trauma centre. Swiss Med Wkly. 2014;144:w13958.
  50. Kashid M, Rai SK, Nath SK, Gupta TP, Shaki O, Mahender P, et al. Epidemiology and outcome of trauma victims admitted in trauma centers of tertiary care hospitals—a multicentric study in India. Int J Crit Illn Inj Sci. 2020;10(1):9–15.
  51. Bège T, Pauly V, Orleans V, Boyer L, Leone M. Epidemiology of trauma in France: mortality and risk factors based on a national medico-administrative database. Anaesth Crit Care Pain Med. 2019;38(5):461–8.
  52. Tamim H, El-Chemaly S, Jaana M, Musharrafieh U, Jamali F, Taha AM. Trauma epidemiology and outcome in a developing country: perspectives from a university teaching hospital in Beirut. Int J Inj Contr Saf Promot. 2006;13(4):245–9.
  53. Stewart RM, Myers JG, Dent DL, Ermis P, Gray GA, Villarreal R, et al. Seven hundred fifty-three consecutive deaths in a level I trauma center: the argument for injury prevention. J Trauma. 2003;54(1):66–70.
  54. Teixeira PG, Inaba K, Hadjizacharia P, Brown C, Salim A, Rhee P, et al. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center. J Trauma. 2007;63(6):1338–46.
  55. Drake SA, Holcomb JB, Yang Y, Thetford C, Myers L, Brock M, et al. Establishing a regional trauma preventable/potentially preventable death rate. Ann Surg. 2020;271(2):375–82.
  56. Branco BC, Musonza T, Long MA, Chung J, Todd SR, Wall MJ Jr, et al. Survival trends after inferior vena cava and aortic injuries in the United States. J Vasc Surg. 2018;68(6):1880–8.
  57. Smith ER, Shapiro G, Sarani B. Fatal wounding pattern and causes of potentially preventable death following the pulse nightclub shooting event. Prehosp Emerg Care. 2018;22(6):662–8.
  58. Smith ER, Sarani B, Shapiro G, Gondek S, Rivas L, Ju T, et al. Incidence and cause of potentially preventable death after civilian public mass shooting in the US. J Am Coll Surg. 2019;229(3):244–51.
  59. Callcut RA, Kornblith LZ, Conroy AS, Robles AJ, Meizoso JP, Namias N, et al. The why and how our trauma patients die: a prospective Multicenter Western Trauma Association study. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(5):864–70.
  60. Oliver GJ, Walter DP, Redmond AD. Prehospital deaths from trauma: are injuries survivable and do bystanders help? Injury. 2017;48(5):985–91.
  61. Kisat M, Morrison JJ, Hashmi ZG, Efron DT, Rasmussen TE, Haider AH. Epidemiology and outcomes of non-compressible torso hemorrhage. J Surg Res. 2013;184(1):414–21.
  62. Chang R, Fox EE, Greene TJ, Eastridge BJ, Gilani R, Chung KK, et al. Multicenter retrospective study of noncompressible torso hemorrhage: anatomic locations of bleeding and comparison of endovascular versus open approach. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(1):11–8.
  63. Bini R, Accardo C, Granieri S, Sammartano F, Cimbanassi S, Renzi F, et al. Independent predictors of mortality in torso trauma injuries. J Clin Med. 2020;9(10):3202.
  64. Mong I, Ramoo V, Ponnampalavanar S, Chong MC, Wan Nawawi WNF. Knowledge, attitude and practice in relation to catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) prevention: a cross-sectional study. J Clin Nurs. 2022;31(1–2):209–19.
  65. De Simone B, Abu-Zidan FM, Gumbs AA, Chouillard E, Di Saverio S, Sartelli M, et al. Knowledge, attitude, and practice of artificial intelligence in emergency and trauma surgery, the ARIES project: an international web-based survey. World J Emerg Surg. 2022;17(1):10.
  66. Grešš Halász B, Bérešová A, Tkáčová Ľ, Magurová D, Lizáková Ľ. Nurses’ knowledge and attitudes towards prevention of pressure ulcers. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(4):1705.
  67. Zhang HY, Guo Y, Tang H, Huang XY, Liu D, Han YZ, et al. Red alert: it is time to strengthen the medical knowledge of noncompressible torso hemorrhage among health-care workers. Disaster Med Public Health Prep. 2022;16(5):2020–8.
  68. Zhang HY, Guo Y, Huang XY, Li Y, Zhang LY. An online survey of noncompressible torso hemorrhage: training is needed. World J Emerg Med. 2022;13(4):297–300.
  69. Samuels JM, Sun K, Moore EE, Coleman JR, Fox CJ, Cohen MJ, et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta-Interest is widespread but need for training persists. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(4):e112–16.
  70. Tang H, Liu D, Yang D, Tan JX, Zhang XZ, Bai XJ, et al. Cross-sectional study of the educational background and trauma knowledge of trainees in the “China trauma care training” program. Mil Med Res. 2020;7(1):3.
  71. Brzezinski M, Kukreja J, Mitchell JD. Time-efficient, goal-directed, and evidence-based teaching in the ICU. Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32(2):136–43.
  72. Schechtman DW, Kauvar DS, De Guzman R, Polykratis IA, Prince MD, Kheirabadi BS, et al. Differing resuscitation with aortic occlusion in a swine junctional hemorrhage polytrauma model. J Surg Res. 2020;248:90–7.
  73. Gaspary MJ, Zarow GJ, Barry MJ, Walchak AC, Conley SP, Roszko PJD. Comparison of three junctional tourniquets using a randomized trial design. Prehosp Emerg Care. 2019;23(2):187–94.
  74. Nachman D, Dulce D, Wagnert-Avraham L, Gavish L, Mark N, Gerrasi R, et al. Assessment of the efficacy and safety of a novel, low-cost, junctional tourniquet in a porcine model of hemorrhagic shock. Mil Med. 2020;185(Suppl 1):96–102.
  75. Blackbourne LH, Mabry R, Sebesta J, Holcomb JB. Joseph Lister, noncompressible arterial hemorrhage, and the next generation of "tourniquets"? US Army Med Dep J. 2008:56–59.
  76. Hewitt CW, Pombo MA, Blough PE, Castaneda MG, Percival TJ, Rall JM. Effect of the abdominal aortic and junctional tourniquet on chest compressions in a swine model of ventricular fibrillation. Am J Emerg Med. 2021;45:297–02.
  77. Kheirabadi BS, Terrazas IB, Miranda N, Estep JS, Corona BT, Kragh JF Jr, et al. Long-term effects of Combat Ready Clamp application to control junctional hemorrhage in swine. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(3 Suppl 2):S101–108.
  78. Kragh JF Jr, Murphy C, Steinbaugh J, Dubick MA, Baer DG, Johnson JE, et al. Prehospital emergency inguinal clamp controls hemorrhage in cadaver model. Mil Med. 2013;178(7):799–08.
  79. Chen J, Benov A, Nadler R, Landau G, Sorkin A, Aden JK 3rd, et al. Testing of junctional tourniquets by medics of the Israeli Defense Force in control of simulated groin hemorrhage. J Spec Oper Med. 2016;16(1):36–42.
  80. Cotte J, Cungi PJ, Montcriol A. Experimental evaluation of the Combat Ready Clamp. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(4):747–8.
  81. Kragh JF, Kotwal RS, Cap AP, Aden JK, Walters TJ, Kheirabadi BS, et al. Performance of junctional tourniquets in normal human volunteers. Prehosp Emerg Care. 2015;19(3):391–8.
  82. Kragh JF Jr, Johnson JE, Henkel CK, Dubick MA. Technique of axillary use of a Combat Ready Clamp to stop junctional bleeding. Am J Emerg Med. 2013;31(8):1274–6.
  83. Kragh JF Jr, Parsons DL, Kotwal RS, Kheirabadi BS, Aden JK 3rd, Gerhardt RT, et al. Testing of junctional tourniquets by military medics to control simulated groin hemorrhage. J Spec Oper Med. 2014;14(3):58–63.
  84. Croushorn J. Abdominal aortic and junctional tourniquet controls hemorrhage from a gunshot wound of the left groin. J Spec Oper Med. 2014;14(2):6–8.
  85. Brännström A, Rocksén D, Hartman J, Nyman N, Gustavsson J, Arborelius UP, et al. Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet release after 240 minutes is survivable and associated with small intestine and liver ischemia after porcine class II hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(4):717–24.
  86. Kheirabadi BS, Terrazas IB, Miranda N, Voelker AN, Grimm R, Kragh JF Jr, et al. Physiological consequences of abdominal aortic and junctional tourniquet (AAJT) application to control hemorrhage in a Swine Model. Shock. 2016;46(3 Suppl 1):160–6.
  87. Hsieh SL, Hsiao CH, Chiang WC, Shin SD, Jamaluddin SF, Son DN, et al. Association between the time to definitive care and trauma patient outcomes: every minute in the golden hour matters. Eur J Trauma Emerg Surg. 2022;48(4):2709–16.
  88. Matsumura Y, Matsumoto J, Kondo H, Idoguchi K, Ishida T, Kon Y, et al. Fewer REBOA complications with smaller devices and partial occlusion: evidence from a multicentre registry in Japan. Emerg Med J. 2017;34(12):793–9.
  89. Necsoiu C, Jordan BS, Choi JH, Moon JJ, Espinoza MD, Gremmer BJ, et al. Mitigating ischemia-reperfusion injury using a bilobed partial REBOA catheter: controlled lower-body hypotension. Shock. 2021;55(3):396—06.
  90. Brännström A, Dahlquist A, Gustavsson J, Arborelius UP, Günther M. Transition from abdominal aortic and junctional tourniquet to zone 3 resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta is feasible with hemodynamic support after porcine class IV hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87(4):849–55.
  91. Stigall K, Blough PE, Rall JM, Kauvar DS. Conversion of the Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet (AAJT) to Infrarenal Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) is practical in a Swine Hemorrhage Model. J Spec Oper Med. 2021;21(1):30–6.
  92. Kragh JF, Lunati MP, Kharod CU, Cunningham CW, Bailey JA, Stockinger ZT, et al. Assessment of groin application of junctional tourniquets in a Manikin Model. Prehosp Disaster Med. 2016;31(4):358–63.
  93. Kragh JF Jr, Aden JK 3rd, Shackelford SA, Moore VK 3rd, Dubick MA. Assessment of trainer skill to control groin-wound bleeding: use of junctional Tourniquet models on a manikin. J Spec Oper Med. 2017;17(2):39–48.
  94. Gates K, Baer L, Holcomb JB. Prehospital emergency care: evaluation of the junctional emergency tourniquet tool with a perfused cadaver model. J Spec Oper Med. 2014;14(1):40–4.
  95. Gary JL, Kumaravel M, Gates K, Burgess AR, Routt ML, Welch T, et al. Imaging comparison of pelvic ring disruption and injury reduction with use of the junctional emergency treatment tool for preinjury and postinjury pelvic dimensions: a cadaveric study with computed tomography. J Spec Oper Med. 2014;14(4):30–4.
  96. Meusnier JG, Dewar C, Mavrovi E, Caremil F, Wey PF, Martinez JY. Evaluation of two junctional tourniquets used on the battlefield: Combat Ready Clamp® versus SAM® Junctional Tourniquet. J Spec Oper Med. 2016;16(3):41–6.
  97. Klotz JK, Leo M, Andersen BL, Nkodo AA, Garcia G, Wichern AM, et al. First case report of SAM(r) Junctional tourniquet use in Afghanistan to control Inguinal hemorrhage on the battlefield. J Spec Oper Med. 2014;14(2):1-5.
  98. Savitch SL, Tholey RM, Cowan SW, Yeo CJ, Evans NR 3rd. Joseph Pancoast, MD (1805–1882): the surgeon who brought anatomy to life. Am Surg. 2022;88(7):1729–731.
  99. Kragh JF Jr, Murphy C, Dubick MA, Baer DG, Johnson J, Blackbourne LH. New tourniquet device concepts for battlefield hemorrhage control. US Army Med Dep J. 2011;38–48.
  100. Rall JM, Redman TT, Ross EM, Morrison JJ, Maddry JK. Comparison of zone 3 Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta and the Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet in a model of junctional hemorrhage in swine. J Surg Res. 2018;226:31–39.
  101. Daniel L, Christopher M, Dominic F, Kaitlin M, Jason B, Matthew M, et al. Partial resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta via the tri-lobe balloon catheter. J Surg Res. 2021;260:20–27.
  102. Kuckelman JP, Barron M, Moe D, Derickson M, Phillips C, Kononchik J, et al. Extending the golden hour for Zone 1 resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta: Improved survival and reperfusion injury with intermittent versus continuous resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in a porcine severe truncal hemorrhage model. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(2):318–326.
  103. Loewen JM, Blume LM, Bach JF. Placement of a balloon for resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta without fluoroscopic guidance in canine cadavers. Vet Surg. 2019;48(4):592–596.
  104. Jansen JO, Hudson J, Cochran C, MacLennan G, Lendrum R, Sadek S, et al. Emergency department resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in trauma patients with exsanguinating hemorrhage: the UK-REBOA randomized clinical trial. JAMA. 2023;330(19):1862–1871.
  105. Zhang HY, Guo Y, Liu H, Tang H, Li Y, Zhang LY. Imaging anatomy and surface localization of external control device-targeted arteries for noncompressible torso hemorrhage. Mil Med. 2022;187(3–4):e343–e350.
  106. Beaman HT, Shepherd E, Satalin J, Blair S, Ramcharran H, Serinelli S, et al. Hemostatic shape memory polymer foams with improved survival in a lethal traumatic hemorrhage model. Acta Biomater. 2022;137:112–123.
  107. Cau MF, Ali-Mohamad N, Baylis JR, Zenova V, Khavari A, Peng N, et al. Percutaneous delivery of self-propelling hemostatic powder for managing non-compressible abdominal hemorrhage: a proof-of-concept study in swine. Injury. 2022;53(5):1603–1609.
  108. Hong C, Alser O, Gebran A, He Y, Joo W, Kokoroskos N, et al. Modulating nanoparticle size to understand factors affecting hemostatic efficacy and maximize survival in a lethal inferior vena cava injury model. ACS Nano. 2022;16(2):2494–2510.
  109. Zhang LY, Zhang XZ, Bai XJ, Zhang M, Zhao XG, Xu YA, et al. Current trauma care system and trauma care training in China. Chin J Traumatol. 2018;21(2):73–79.
  110. Butler FK Jr, Holcomb JB, Shackelford SA, Barbabella S, Bailey JA, Baker JB, et al. Advanced resuscitative care in tactical combat casualty care: TCCC guidelines change 18–01:14 October 2018. J Spec Oper Med. 2018;18(4):37–55.
  111. Li Y, Cao Y, Xiao J, Shang J, Tan Q, Ping F, et al. Inhibitor of apoptosis-stimulating protein of p53 inhibits ferroptosis and alleviates intestinal ischemia/reperfusion-induced acute lung injury. Cell Death Differ. 2020;27(9):2635–2650.
  112. Yang B, Zhang LY, Chen Y, Bai YP, Jia J, Feng JG, et al. Melatonin alleviates intestinal injury, neuroinflammation and cognitive dysfunction caused by intestinal ischemia/reperfusion. Int Immunopharmacol. 2020;85:106596.
  113. Meléndez-Lugo JJ, Caicedo Y, Guzmán-Rodríguez M, Serna JJ, Ordoñez J, Angamarca E, et al. Prehospital damage control: the management of volume, temperature… and bleeding! Colomb Med (Cali). 2020;51(4):e4024486.
  114. Manning JE, Morrison JJ, Pepe PE. Prehospital resuscitation: what should it be? Adv Surg. 2023;57(1):233–256.

 

 

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