[번역] JTS-CPG CBRN Injury Response Part Ⅰ: Initial Response to CBRN Agents

JTS CPG (Joint Trauma System Clinical Practice Guideline, 합동외상체계 임상훈련지침)

핵 및 화생방 부상 대응 파트 1: 화생방 작용제에 대한 초기 대응

[CPG ID: 69] [최초 출판일: 2018년 5월 1일]

본 지침은 해당 배치된 환경에서 화생방전 사상자 처치에 대한 조직적 접근법으로, 전술적전투부상자처치(TCCC) 지침과 함께 사용하기 위한 것임.

Chemical_Biological,_Radiological_Nuclear_Injury_Part1_Initial_Response_01_May_2018_ID69.pdf

서론
핵 및 화생방 부상자 관리에 대한 기본 원칙
- 핵심 과업 목록
관리 계획 간 고려 사항
후송 계획 간 고려 사항
- 의료적 통제
- 착륙 및 부상자 인계 지점
- 후송 자산
- 방호 조치
- 부상자 처치
제독
작용제 식별
부상자 분류 및 후송 순위
전술적전투부상자처치 + CBRN
- CRESS: CBRN 피해 평가에 대한 단순화된 접근 방법
- (MARCHE)²: TCCC MARCH와 화생방 상황의 초동 대응 통합
- CRESS와 MARCHE를 통합
후송 간 고려 사항
참고 자료
부록 A: (MARCHE)2 단계 요약
부록 B: 사상자 제독/제염 방안
부록 C: 사상자 처치 카드 (DD Form 1380)
부록 D: CPG에서의 라벨 외 사용에 관한 추가적인 정보

서론

역할 1 POI부터 역할 3 CPG (임상적 처치 지침)는 전술적전투부상자처치(TCCC) 지침과 함께 운용하기 위한 지침임. 본 지침은 핵 및 화생방 전의 무기/작용제 (이하 CBRN, Chemical Biological Radiological and Nuclear) 노출을 경험하는 의료 전문가에게 존재하는 근거를 기반으로 하는 지침 또는 그 근거가 부족할 경우 합의점을 제공하기 위함임. 본 지침은 4가지 부분으로 이루어져 있다.

CBRN 무기 및 작용제에 대한 대응 (모든 CBRN 피해자에 대한 접근법)
화학 작용제 노출에 대한 의료 관리
방사선 노출 및 핵 상황에 대한 의료 관리
생물학 작용제 노출에 대한 의료 관리

전통적인 피해자(일반적인 교전 부상자)를 만나는 것이 더욱 일반적인 상황임에도 불구, CBRN 상황 하 발생하는 비정상적인 상황에 대한 경계가 필요함. 작용제 탐지를 위한 환경 샘플링과 식별을 위한 신속 현장 검사 (POC Test)는 제한된 환경이나 보편적인 병원 환경에서는 일반적으로 제공되지 않기 때문에, CBRN 공격에 대한 초기의 의심/경계는 작용제 중독 징후와 증상을 임상적으로 인식하는 데 의존할 수밖에 없다. 본 지침은 이러한 경우(POI부터 확립, 처치 환경이 조성된 의료 시설까지)의 피해자에 대한 평가와 의료 접근 방식을 제안하기 위한 것이다.

핵 및 화생방 부상자 관리의 기본 원칙

CBRN 피해자의 초기 처치는 일반적인 피해자와 동일한 방식으로 접근해야 한다. 생명을 위협하는 상황은 신속한 인지와 개입이 필요하며, 생명을 위협하지 않는 후유증은 임상적으로 적절한 시점에서 다룰 수 있다. CBRN에 노출된 피해자를 조기에 인지하고 분류하는 것은 향후 피해자 관리의 기초 단계로서 작용하며, 이는 환자 처치뿐만 아니라 의료진, 장비, 시설의 오염을 방지하는 데도 중요한 역할을 한다. 철저하고 적절한 제독/제염은 계획과 훈련이 필요한 핵심 기술이다. 제독/제염 과정에서는 피해자의 저체온증을 방지하고 각 단계마다 임상적 재평가를 수행하는 등 세심한 주의를 기울이면 불필요한 이환율을 줄일 수 있다. 기도 관리 및 소생술과 같은 기본 구명 조치는 CBRN 처치 체계에서 각 실무자가 자신의 역할에 맞게 적절한 수준으로 숙달해야 하는 기본 개념이다. 또한, 모든 처치 제공자들이 고급 치료법에 쉽게 접근할 수 있도록 참고 자료가 반드시 준비되어 있어야 한다. 이러한 기본 원칙들은 다음 섹션에서 더욱 자세히 논의될 것이다.

핵심 과업 목록

핵심 과업 목록은 의료/비의료인 모두에게 적용된다. 모든 인원은 CBRN 피해자 대응을 위해 목록에 명시된 개념과 원칙에 대해 교육을 수강하여야 한다. 핵심 과업 목록은 대응자의 의료 기술 수준에 따라 조정 가능한 핵심 역량을 제시한다. 이러한 과업은 직군별 지침서와 공인된 의료 표준에 따라 교육되어야 한다.

CBRN 노출 여부를 인지하고 자신과 타인을 보호하기 위한 조치를 실시.
개인보호장비(PPE)를 착용하여 본인의 노출을 방지하고, 타인의 PPE 착용을 지원한다.
위협 지역에서 이탈.
- 위협으로부터 바람이 불어오는 방향(상풍), 높은 지대, 상류 방향으로 이동한다.
- 시간, 거리, 차폐를 활용하여 보호 조치 실시.
- 즉각적인 자기 치료 또는 타인 치료가 필요한 CBRN 노출의 징후 및 증상을 인지한다 (예: 신경작용제 노출).
- CBRN 대응과 통합된 전술적전투부상자처치(TCCC)를 적용.
  - TCCC + CBRN = (MARCHE)²
  - 대량출혈 관리·방독면, 기도 관리·해독제 투여, 호흡 관리·신속한 국소 제독, 순환관리·대응조치, 저체온증 예방·두부 외상 관리, 이탈·후송
- CBRN 환경에서의 기도 관리 기술을 적용한다 (체위 조정, 흡인, 수동 및 기계적 환기, 확정적 기도 확보 포함).
- 신속한 국소 제독을 실시.
- HOT ZONE / WARM ZONE / COLD ZONE을 식별하고 설정.
- 오염 환자 집결 지점(Dirty CCP)을 설정.
- PPE, 피복, 장비의 부분적 또는 완전한 제거를 위한 제독 원칙과 환자 절차를 이해 (예: 환자 탈거 절차).
- 교차 오염의 개념을 이해하고 이를 방지하기 위한 적절한 조치.

- 노출 물질 식별을 지원할 수 있는 기술의 활용 방법을 이해.

관리 계획 간 고려 사항

가. CBRN 노출 대응은 위협에 기초한 광범위한 계획이 요구된다. 높은 위협 수준의 환경에서는 적절한 개인 보호 장비(PPE)의 즉각적인 확보가 필수적이다. 처치자는 현장 대안 보호 장비에 대한 옵션도 고려해야 한다. (표 1)

군용 개인 보호 장비의 예
호흡기 보호	- M50 Joint Service General Protective Mask (JSGPM) - M61, C2A1 정화통 - M40, M45, M53 방독면
신체 보호	- JSLIST; Joint Service Lightweight Integrated Suit Technology - Chemical & Biological Protective Garment = 24시간 방호 가능 - AP-PPE; All Purpose Personal Protective Ensemble - XRT; Lion Extended Response Team Suit = 8시간 방호 가능 - Butyl rubber gloves with cotton liner - Vinyl overboot

보호 종류	형상 정보
호흡기 보호	M50 JSGPM	M53 Mask	M61 Filter

	M40 Mask	M45 Mask	3M C2A1 Canister

신체 보호	JSLIST	AP-PPE	Butyl Gloves + @

	CBPG	XRT-Suit	Vinyl overboot

CBRN 상황에서 특정 장비가 가용하지 않을 때 선택할 수 있는 현장 대안 보호 장비
호흡기 보호	- EPOS; Emergency Passenger Oxygen System
신체 보호	- Nitrile Gloves × 3
장비 보호	- 6mm sheeting and bags

보호 종류	호흡기 보호	신체 보호	장비 보호
형상 정보	EPOS	Nitrile Gloves	6mm sheeting and bags
형상 정보

후송 계획 간 고려사항

의료적 통제

가. 군 처치 시설 (Military Treatment Facility, MTF)

제독/처치 통합 관리 : 오염된 피해자를 수용할 수 있도록 처치 시설의 준비 상태를 점검하고, 제독을 실시하기에 가장 적합한 위치를 결정한다.
처치 능력 (독성학, 중환자 처치, 외상 처치) : 처치 시설이 CBRN 피해자를 현장에서 치료하고 지속적으로 관리할 수 있는지 확인하고, 필요한 경우 원격 의료 지원 체계를 구축한다.
수용력 : CBRN 피해자는 일반적인 외상 환자나 중환자보다 훨씬 더 많은 자원을 소모하므로, 처치 시설의 CBRN 피해자를 치료할 수 있는 수용력과 능력을 평가하고, 불가능한 경우 대체 가능한 장소를 확인한다.

나. 평가. CBRN 훈련 시나리오에 의료 조정 시스템을 통합한다.

착륙 및 부상자 인계 지점

가. 경로 조율: 주요 경로는 혼잡하거나 불가용할 수 있으므로, 대안 경로를 고려해야 함.

나. 환경적 고려 사항

바람. 풍향과 풍속은 어떠한가?
지형 및 경사는 어떠한가?
배수가 가용한가?
수원이 인근에 존재하는가?

후송 자산

가. 비오염과 오염을 구분. 후송 플랫폼에 대하여 비오염 플랫폼과 오염 플랫폼을 모두 계획하여야 한다.

나. 재급유를 고려. MASCAL 상황에서 후송을 계획할 때, 재급유 소요 시간과 목표한 지점에서 제독 장소 및 군 처치 시설까지의 거리를 고려해야 한다.

다. 항공기 / 차량 제독 (부분 제독, 세척, 정밀 제독). 가용 자산을 기준으로 각 제독 유형(부분 제독, 세척, 정밀 제독)에 소요되는 시간을 산출하여야 함.

라. 준비 시간 (간이 vs. 정밀). 간이 또는 정밀 화생방 임무를 위한 플랫폼 준비에 소요되는 시간을 반영하여야 한다.

마. 평가. CBRN 훈련에 후송 및 인계 훈련을 병행 평가하는 과정을 포함하여야 한다.

방호 조치 (계획 시 조치 소요 시간을 고려하여야 함)

가. 차단 장벽 (1회용; 추가 소요량을 계획하여야 함)

정기적 예방 목적 유지 점검이 요구됨
간이 및 정밀 설치 소요 시간을 고려하여야 함
급조 간이 장벽으로는 6mm 방수포 및 화학 테이프, 또는 100-mph 테이프가 요구됨

나. 보호 장구 (조종사 / 운전수 / 승무원)

부상자 처치

가. Class VIII (韓, 8종 의료 물자) 및 중환자 지원 장비

해독제제 및 대응책 보충 및 추가 물량 확보 (CDC의 전략적 국가 비축물자에 대한 정보는 CDC SNS 설명 페이지에서 확인할 수 있음
기도 유지 및 환기 - 고급 기도 관리 및 인공호흡기 처치를 고려하고 이에 대비하여야 함
부상자 모니터링

전자 생체 신호 모니터링
ETCO₂ 모니터

저체온증 관리. Cutout procedures로 인하여 환경 요인에 더욱 노출될 가능성이 있으므로 체온 유지에 특별히 주의하여야 함.

제독

가. 제독에 대한 광범위한 논의는 이 CPG의 범위를 벗어나지만, 기본적인 제독 원칙은 아래에 요약되어 있다. (그림 1)

다른 부상자를 치료하기 전에 PPE를 착용하여 추가적인 부상자를 예방한다.
모든 의복과 장비를 제거할 것. 오염된 물질은 적절하게 수거하여 처리한다.
방사능 노출이 있는 경우, 추가 제독 전에 상처를 덮을 것. 방사성 동위원소 흡수가 증가되어 피부가 홍조를 띠지 않도록 부드럽게 제독을 실시하라. (번역이 좀 이상하긴 한데, 화생방 병과는 알아들을 듯.)
제독 용액 (제독제)
- 비누와 물을 충분히 사용 (비눗물)
  - 작용제의 물리적 제거 및 희석 목적
  - 생물학적 작용제를 파괴하거나 방사성 입자를 중화하지 않음
- 0.5% 차아염소산나트륨 용액
  - 물(9)에 5% 표백제(1) 희석하여 사용
  - 피부에 닦아내고 깨끗한 물로 헹굼
  - 개방상에 사용할 수 있으나 흉부나 복강 내 상처(유착 위험), 개방된 뇌나 척수 상처(효과 미확인), 또는 눈에 사용하지말 것(각막 혼탁 위험).
- c. 반응성 피부 제독 로션(Reactive Skin Decontaminaiton Lotion, RSDL)
  - 화학 작용제 및 T-2 마이코톡신에 적응
  - 포장된 스펀지에 피부로 침투하는 반응제가 포함됨
  - 머스터드 가스(HD) 및 신경 작용제를 비활성화
  - 현재 FDA 승인: 손상되지 않은 피부에만 사용 가능, 상처나 눈에는 사용 불가
  - 최상의 결과: 노출 직후 RSDL을 적용하고, 피부에 부드럽게 문지른 후(2분 동안 교반) 제거한 다음 다시 적용 (RSDL은 최대 24시간 동안 피부에 남겨둘 수 있음 = RSDL 제독 후 재세척까지 24시간 경과 가능)
- d. 개방된 흉부 및 복강에는 상처용 수술 용액 (Irrigation)
- e. 눈에는 물, 생리식염수 또는 안과용 용액 권장 (Ophthalmic Solution)
생물학적 작용제에 대해서는 표준 감염병 보호 조치를 사용해야 한다.
내부 제독은 방사능 노출 및 핵 사건의 의료 관리에서 자세히 논의될 것.

참고

본 요약도는 상단에서 하단으로 진행된다.
Hot Zone 요약도에서 부상자 분류의 흐름은, 긴급(Immediate)에서 지연(Delayed)으로; 좌측에서 우측으로 진행된다.

최소한 1명의 비오염 의료 인원과 오염 의료 인원을 지정해야 한다.

작용제 식별

오염 물질(작용제)을 식별하는 과업은 부상자 치료 방향을 결정하는 데 있어 매우 중요한 단계로 작용한다. 하지만 정보보고(intelligence reporting)가 불완전하거나 부정확할 수 있음을 인지해야 한다. 작용제 식별을 돕는 다양한 탐지 장비가 있으며, 의료진은 소속 조직에서 보유한 관련 기술에 익숙해져 있어야 한다.

제공된 정보, 기술, 그리고 환자의 증상 및 징후를 종합하여 작용제 식별에 대한 전반적인 평가를 내림으로써 치료 방침을 설정하는 데 도움이 된다. 노출 형태가 복합적일 가능성도 있으며, 환자의 징후와 증상을 여러 작용제 식별 기법과 결합해 살펴봄으로써 보다 적절한 치료를 적용할 수 있다.

다만, 작용제의 최종 식별을 기다리느라 부상자 치료가 지연되어서는 아니된다. 즉, 아래에 기술된 CRESS를 활용하여 임상 평가를 통해 즉각적인 처치가 필요한 상황을 판별해야 한다. 작용제 식별을 위한 확실한 조치는, 시의적절한 의료처치와 병행하여 진행할 수 있다.

부상자 분류 및 후송 우선순위 설정

CBRN 상황에서의 부상자 증상 양상이 서로 다르므로, 각각의 범주에 대한 구체적인 분류 및 이송 우선순위 고려사항은 CBRN 노출 유형별로 다루는 CPG 섹션에서 상세히 설명한다.

우선, CBRN 노출은 적의 공격 형태이므로, 첫 번째 우선순위는 안전 확보(경계 태세)임을 잊지 말아야 한다. 그 뒤로는 일반적인 원칙에 따른 부상자 분류(Triage, “최대한 많은 인원을 도울 수 있도록”)를 실시한다. CBRN과 외상이 함께 발생하는 복합 상황은 복잡하기 때문에, 경험이 풍부한 의료진을 Triage 담당으로 배치하는 것이 도움이 될 수 있다. Triage는 제독, 의료 처치, 후송 단계별로 각각 적용된다.

단순히 보행 가능자(Ambulatory)와 비보행자(Non-ambulatory)를 구분해 제독 줄(Lane)을 달리하는 것도 일종의 분류이지만, 제독 Triage는 누가 제독 과정에서 지연을 견딜 수 있는지 여부를 판단하는 것이 핵심이다. 증상이 지연되어 나타날 수 있으므로, 단순히 초기 증상만을 기준으로 삼지 말고, 노출 정도에 따라 제독 순서를 결정해야 할 수도 있다. 예컨대 노출 범위가 큰 부상자라면, 향후 증상 발현 위험이 더 높으므로 빠른 제독이 유리할 수 있으며, 이는 결과적으로 향후 의료 자원에 가해질 부담도 감소시킨다.

제독을 마친 부상자들은 의학적 우선순위에 따라 다시 분류됩니다. 제독 역시 의료적 개입으로 간주되는데(외부 노출을 내부 노출로 전환하지 않도록 최소화 혹은 제거함), 만약 화학 물질에 노출된 것으로 의심되는 부위가 있다면, 그 부상자는 즉각적인 국소 제독이 완료될 때까지 자동으로 “긴급(Immediate)” 분류에 속한다. 이후에 환자를 재분류(Re-triage)하게 된다.

예컨대 수포작용제(vesicant)로 인한 부상자를 제외하고, 증기만 흡입한 부상자는 제독 지연을 견딜 수 있거나, 아예 철저한 제독이 필요하지 않을 수도 있다. 중요한 것은 환자 상태를 반복적으로 재평가하는 것이다. 왜냐하면 지연성 증상을 유발하는 CBRN 물질이 많아, 처음에는 “경증(Minimal)”이었지만 나중에 “긴급(Immediate)” 처치가 필요한 상태로 바뀔 수 있기 때문이다. (Ramesh 2010)

또한, 제독 과정 자체가 부상자의 상태에 큰 영향을 줄 수 있음을 명심해야 한다. 예컨대 저체온증, 이전에 잘 조절되던 출혈의 재악화, 기타 상태 변화 등으로 인해 Triage 우선순위가 달라질 수 있으므로, 제독 중에도 지속적인 모니터링이 매우 중요하다.

전술적전투부상자처치 + CBRN

CBRN 부상자를 평가하고 처치하는 과정은, 생명을 위협하는 증상(그중 일부는 급성으로 나타날 수 있음)뿐만 아니라 모든 최초 대응자에게 오염 위험이 존재한다는 점 때문에 복잡하게 작용하며, 여기에 더해, CBRN 손상과 관통성 외상이 섞여 발생하는 경우도 자주 있어 상황이 더욱 복잡해진다. (그림 2 참고)

이러한 복합적인 상황을 해결하기 위해서는 단계별 접근법이 필요하다. 우선 CBRN 부상의 가능성을 확인하거나 배제하여, 최초 대응자가 필요할 경우 스스로 보호 조치를 취한 후에 환자에게 도움을 줄 수 있도록 해야 한다. 그다음 단계에서는 CBRN 손상과 외상성 손상을 통합적으로 평가·처치하되, 우선순위를 생명을 위협하는 요소를 인지하고 관리하는 데 둔다.

CRESS: CBRN 피해 평가에 대한 단순화된 접근 방법

CBRN 부상을 신속히 평가하는 도구로는 CRESS 알고리즘이 있다. (표 2) CRESS 알고리즘을 통해 CBRN 부상 여부를 배제하거나 확인한 뒤, (만약 있다면) 최초 대응자는 개인보호장비(PPE)를 착용한 다음, (MARCHE)² 알고리즘을 적용하여 CBRN 및 외상성 부상을 평가하고 조치해야 한다.

[표 2] 화학 작용제 부상자 평가
C	Consciousness	의식	무의식, 발작, 의식 저하, 동요
R	Respirations	호흡	호흡 유무, 호흡 곤란, 증가 및 감소
E	Eyes	안구	축동, 산동, 정상
S	Secretions	분비물	건조, 정상, 증가
S	Skin	피부	발한, 건조, 발열, 청색증

외상 환자들이 둔상, 관통상, 총상(GSW), 폭발 등 다양한 양상으로 나타나듯이, CBRN 부상자도 각기 다른 양상을 보인다. 예를 들어, 염소에 노출된 부상자는 유독성 물질 흡입 증상에 대한 주의가 필요하며, 머스터드 가스에 노출된 부상자는 머스터드 특유의 효과보다는 관련된 외상 자체에 대해 신속한 처치가 요구될 수 있다. CBRN 부상은 노출 상황과 외상·CBRN 영향의 유무에 따라 분류가 가능하며, CRESS라는 약어를 사용해 화학 작용제 노출 유형을 신속히 파악하도록 한다.

CBRN 위협 환경에서는 외상, CBRN, 혹은 이 둘이 혼합된 부상 형태가 발생할 수 있다. TCCC를 적용하기 전에 CBRN 부상이 있는지, 그리고 의심되는 작용제가 무엇인지 식별하여, 최초 반응자가 환자 처치 전에 스스로 보호할 수 있도록 하는 것이 중요하다. 이는 주로 정보 보고, 기술적 작용제 식별 자원, CBRN 사건의 주변 상황 등을 통해 가늠할 수 있으나, 경우에 따라서는 증상에 대한 임상 평가만으로 작용제를 파악해야 할 때도 있다. 특히 신경 작용제와 같이 매우 신속히 치명적일 수 있는 CBRN 물질은, 외상 환자에서 대량 출혈을 인지하는 것만큼 신속한 증상 인지가 필요하다.

CRESS 평가에 따라 임상적 단서를 종합하면, 증상을 유발하는 가장 유력한 작용제를 식별할 수 있다. CRESS의 각 글자는 진찰 간 확인할 수 있는 항목을 의미하며, 이러한 여러 징후의 조합을 통해 의심되는 작용제를 범주화할 수 있다. 특정 화학 작용제와 관련된 CRESS 소견은 [표 3]에 제시되어 있다.

[그림 3] CRESS 접근법에 의한 소견 도출

CRESS라는 약어는 화학 작용제 노출을 구분하기 위해 사용된다. 생물학적 작용제 노출은 초기 증상을 일으킬 가능성이 낮다. 방사선 노출의 경우, 고선량(6 ㏉ 초과) 노출 시 1시간 이내에 오심, 구토, 설사, 발열 등의 증상이 빠르게 나타날 수 있다. 특정 화학 작용제와 관련된 CRESS 소견은 [표 3]에 정리되어 있다.

(MARCHE)²: TCCC MARCH와 화생방 상황의 초동 대응 통합

초기 단계에서 CRESS 알고리즘을 사용해 CBRN 위협 환경에서 부상자의 CBRN 관련 증상이 있는지 없는지를 파악하고(필요시 최초 대응자는 PPE 착용), 그다음 TCCC와 CBRN 손상을 통합적으로 평가·처치할 수 있다.

(MARCHE)²라는 용어는, 기존 TCCC의 MARCH 알고리즘(대량 출혈 관리, 기도 관리, 호흡 관리, 순환 관리, 저체온증 예방)에 CBRN 대응 우선순위인 방독면, 해독제 투여, 신속한 국소 제독, 대응 조치, 현장 이탈, 후송 처치를 결합한 것이다. 이를 줄여 “MARCH-squared”라고도 부른다.

기존 TCCC와 유사하게, (MARCHE)² 역시 위협 수준이 높은 단계; CUF 또는 CBRN 활동이 여전히 진행 중인 상태에서 중간 단계; TFC 또는 Warm Zone에서의 환자 관리, 그리고 위협 수준이 가장 낮은 단계; 지연된 현장 처치 (PFC) / 후송 또는 Cold Zone에서 제독이 완료된 부상자 관리에 이르기까지 단계별로 나누어 적용할 수 있다. (아래 그림 4 참조)

CRESS와 MARCHE를 통합

1 단계: Hot Zone / CUF (Care Under Fire, 교전 중 처치)

Hot Zone에서의 처치는, 해당 작용제 자체가 적의 사격과 유사한 위협 요소라는 인식에서 시작된다. 따라서 부상자와 제공자 모두 위협(CBRN 작용제)으로부터 보호받고, 위험 지역에서 벗어나는 것(현장 이탈)이 가장 중요하다. 부상자와 처치 제공자는 반드시 방독면을 착용해야 하며, 부상자가 이를 스스로 할 수 없을 경우 의료진(처치 제공자)이 부상자의 보호 장비를 적용하고 기능이 정상인지 확인해야 한다.

즉각적인 생명 위협에 대한 신속한 처치만 우선적으로 수행해야 한다. 대량 출혈이 존재한다면, 이는 가장 급박한 생명 위협이 될 수 있으며 출혈 통제는 다른 처치에 우선한다. 대량 출혈이 압박 지혈이 가능한 상황이라면, TCCC 지침에 따라 사지 지혈대를 사용해 조치해야 한다.

기도와 호흡 상태를 신속히 평가하라. 과도한 분비물 또는 증가된 호흡은 신경작용제 노출을 시사할 수 있다. CRESS 평가를 마치면 이러한 증상이 단순 외상인지, 화학작용제로 인한 것인지 판단하는 데 도움이 된다. 대부분의 기도·호흡 관련 처치는 이 후로 미루는 것이 적절하다. 다만, 때로는 이러한 처치가 방독면 착용보다 우선될 수 있는데, 오염된 환경에서 부상자의 방독면을 해제하는 위험과 처치 지연으로 인한 위험을 신중히 비교·평가해야 한다.

일부 CBRN 작용제는 매우 빠른 속도로 치명적 결과를 초래한다. CRESS 평가를 통해 신속히 해독제가 필요한지 여부를 결정할 수 있다. 신경작용제 노출이 의심되는 경우(의식 수준 저하, 호흡 증가, 동공 축소, 분비물 증가, 발한 등), 의료진은 부상자가 스스로 ATNAA (Antidote Treatment Nerve Agent Auto-injector)와 CANA (Convulsant Antidote for Nerve Agent)를 투여하도록 지시하거나, 부상자의 의식이 없는 경우 직접 투여해야 한다.

피부나 상처에 많은 양의 오염물이 묻었거나 보호장비가 파손된 경우, 피부 또는 상처 부위에 대한 신속 국소 제독이 필요하다. 화학작용제로 상처가 오염되었다고 의심되면, 즉시 상처를 노출시키고 신속 제독을 실시하라. 이는 오염된 환경에서도 반드시 거쳐야 하는 절차이며, 생존에 결정적으로 중요할 수 있다.

시안화물에 대한 치료는 Hot Zone에서도 고려할 수 있지만, 하이드록소코발라민 투여를 위한 IV / IO 접근이 필요하므로, 이는 Warm Zone까지 이동하는 데 필요한 시간과 Hot Zone에서 지속되는 위협 정도를 함께 고려하여 판단해야 한다. 오피오이드계 무능화 작용제에 의한 호흡 억제 상태가 치명적일 수 있다고 판단되면, Naloxone 2mg을 IM 또는 IN 투여하는 방안을 고려할 수 있다. TCCC와 마찬가지로, 필수적이지 않은 처치는 다음 단계로 넘어갈 때까지 연기하는 것이 적절하다.

2 단계: Warm Zone / TFC (Tactical Field Care, 전술적 현장 처치)

Warm Zone, 즉 전술적 현장 처치(TFC) 단계에서는 부상자의 제독 및 상태 재평가에 주력한다. 이 단계는 오염 인원 집결 지점(Dirty CCP, Hot Line ≒ 치명적 오염 경계선)에서 진행되며, 부상자 분류, 제독, 환자 처치를 담당하는 인력이 요구된다. 이 시점에서 이미 시행된 처치(예: ATNAA 사용으로 분비물이 감소하고 기도 저항이 줄어든 경우)로 인해 부상자의 임상적 양상이 변화하였을 수 있으므로, 이전 처치와 부상자의 상태 변화를 반드시 고려해야 한다. 그러나 궁극적인 목표는 부상자를 Cold Zone으로 신속히 옮겨 결정적 치료를 받도록 하는 것이므로, Warm Zone에서는 생명 유지 처치만 실시하는 것이 원칙이다.

제독과 처치는 동시에 이루어질 수도 있다. 의료 인력은 제독을 담당하는 비의료 인력과 명확히 의사소통해야 한다. 처치를 위한 노출(Expose to treat)은 의료진이 부상자에게 생명 유지 처치를 위해 PPE를 제거하는 것이 최선이라고 판단했을 때, 제독 담당 인력이 활용하는 개념이다. 예를 들어, 산소나 약물 투여 등 개입이 필요한 경우, 방독면을 제거하고 머리·얼굴·가슴 부위를 빠르게 제독한 다음, 환자의 호흡을 보조하거나 흉골 내 IO 바늘을 삽입하여 해독제나 혈액제제, 수액 소생, 기타 대책(countermeasures)을 즉시 시행할 수 있다. IV 또는 근위 IO 접근이 필요한 경우, 팔 부위를 우선적으로 제독하는 것도 적절하다.

순환 상태를 평가하여 외부 출혈과 쇼크를 확인하라. 의료진은 환자의 순환 상태에 미치는 CBRN 작용제와 해독제의 영향도 평가해야 한다. 제독이 진행됨에 따라, 오염된 처치는 깨끗한 처치로 교대된다. 냉수 사용과 철저한 제독을 위해 부상자의 피복을 모두 제거해야 하므로, 저체온증 위험이 상당히 커진다. 제독 과정에서 발생할 수 있는 의료 행위로 인한 2차 손상을 방지하기 위해, 저체온증 대비책을 주의 깊게 시행하며 신속하게 제독 과정을 마치도록 할 것. 또한, PPE를 착용하고 Warm Zone에서 작업하는 인력은 열 손상과 PPE 착용 시 수반되는 스트레스에 노출되기 쉬우므로, 이를 인지하고 예방하기 위한 조치가 필요하다.

3 단계: Cold Zone / TEC (Tactical Evacuation Care, 전술적 후송 처치)

제독을 마친 부상자가 Cold Zone으로 이동하면, TACEVAC이나 지연된 현장 처치(PFC)를 포함해 필요한 처치를 다시 평가하고 제공해야 한다. 제독 과정 자체만으로도 부상자의 상태가 크게 달라질 수 있으므로, 부상자 재분류(re-triage)와 재평가가 최우선 과제다. 1차 평가 이후 아직 2차 평가를 시행하지 않았다면, 1차 평가 재확인 직후에 2차 평가를 즉시 실시해야 한다.

환자가 여러 단계(Phase)를 거쳐 이동하는 동안 정보를 원활히 전달하기 위해서는 모든 치료 과정에서의 기록이 매우 중요하다. CBRN 부상자 카드(Appendix B)는 CBRN 부상자에게 관련된 종합적 정보를 기록하는 데 유용한 도구다. 만약 CBRN 부상자 카드가 없다면, 이송 전 치료 기간이 짧고 환자의 상태가 비교적 안정적일 경우 TCCC 부상자 카드로도 충분하다. 다만, 상위 단계 의료기관으로 인계하기까지 지연이 발생하거나 환자의 상태가 불안정하다면, PFC 기록이 필요할 가능성이 크다. (Loos 2018)

모든 처치 단계(Roles of care)에서 부상자를 인수하는 의료진이 CBRN 환자 사례를 거의 접해보지 않았거나 전혀 경험이 없을 수 있음을 고려해야 한다. 원활한 의사소통을 통해, 이전에 시행된 제독과 처치 내용 및 의심되는 노출 요인 등을 인수 의료진이 충분히 이해할 수 있도록 해야 한다.이렇게 함으로써 불필요한 반복 제독이나 중복 치료로 인해 발생하는 환자 치료 지연을 방지할 수 있다.

Cold Zone에 도달한 부상자는 이미 제독을 마친 상태이므로, 해당 임상 환경과 역량에 맞는 포괄적인 치료(Full spectrum of care)를 받을 수 있다. 그러나 CBRN과 외상이 함께 발생한 부상자에게는 몇 가지 고유한 유의 사항이 있다. 예를 들어, 철저한 제독과 의복 제거를 통해 대부분의 오염 물질이 제거되었다 하더라도, 상처 내에 남아 있는 이물질이나 오염된 드레싱이 여전히 존재할 가능성이 있다. 이러한 물질은 증발(Off-Gassing)이나 2차 오염을 통해 의료진에게 위험을 초래할 수 있으며, 동시에 피부를 우회해 환자에게 지속적으로 노출될 수 있는 경로가 되어, 신체에 신속하게 작용제가 퍼지는 위험을 동반할 수도 있다.

큰 이물질은 수술 기구를 사용한 ‘No touch’ 방법으로 상처에서 제거한 뒤, 해당 이물질과 기구를 차아염소산염 용액이 담긴 밀폐 용기에 넣어 보관함으로써 의료진이 위험에 노출될 가능성을 줄여야 한다. 가능하다면, 오염된 상처는 깨끗한 물로 추가 세척해 주는 것이 좋다. 오염된 이물질이나 드레싱을 다루는 의료진은 3겹의 니트릴 장갑을 착용할 수 있으며, 이때 가장 바깥쪽 장갑은 20분마다 교체해야 한다. 남아 있는 이물질이 없다고 판단되면, 이미 완전히 제독을 마친 Cold Zone의 환자는 해당 진료 단계에서의 일반적인 환자와 동일하게 치료할 수 있다. 상처 처치의 범위는 이송 전 사용 가능한 자원과 수술적 치료까지 걸리는 시간에 따라 다르다.

후송 간 고려 사항

CBRN/외상 복합 부상자에 대한 이송 중 처치 방식은 POI 단계에서부터 TACEVAC에 이르는 전 과정을 크게 다르지 않게 적용해야 한다. (MARCHE)²라는 기억술(Mnemonic)은 이송 중 필수 처치를 평가·적용하는 데 유용한 방법론을 제공한다. 의료진은 정기적으로 재평가를 수행하고, (MARCHE)² 단계에서 실시한 모든 처치를 다시 확인하며, 필요한 경우 추가 조치를 취해야 한다. 이때, 생명 유지에 우선적인 처치를 중점적으로 고려한다.

일반적으로, 이송 중에는 진찰하기가 쉽지 않다. 특히 CBRN 환경에서 의료진과 승무원이 PPE를 착용해야 할 때는 이 어려움이 더욱 커진다. 따라서 MOPP4 상태에서 훈련을 실시하고, 이러한 보호 자세가 환자 처치에 미치는 제한을 미리 익혀두는 것이 CBRN 부상자에게 성공적인 처치를 제공하기 위한 핵심 요소가 되겠다.

참고문헌

Agency for Toxic Substances and Disease Registry. Warfare and Terrorism Agents.

Army Medical Research Institute of Chemical Defense. Chemical Casualty Care Division. Medical Management of Chemical Casualties Handbook. 3rd ed. Aberdeen Proving Ground, Md: The Division; 2000.
Centers for Disease Control. Emergency Preparedness and Response.
DeFeo DR, Givens ML. Integrating chemical biological radiological and nuclear (CBRN) protocols into TCCC. JSOM. 2018;1:118-123.
Dembek ZF, Alves DA, U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases. USAMRIID's Medical Management of Biological Casualties Handbook. 7th ed. Fort Detrick, Md: U.S. Army Medical Research Institute of Infectious Diseases; 2011.
Goans RE, ARMED FORCES RADIOBIOLOGY RESEARCH INST BETHESDA MD. Medical Management of Radiological Casualties. Online Third Edition. 2010.
Keyes DC. Medical Response to Terrorism. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
Kumar V, Goel R, Chawla R, Silambarasan M, Sharma RK. Chemical, biological, radiological, and nuclear decontamination: Recent trends and future perspective. Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences. 2010;2(3):220-238. doi:10.4103/0975-7406.68505.
Loos P, Glassman E, Doerr E, et al. Documentation in prolonged field care. JSOM. 2018;1:126-132.
Ramesh AC, Kumar S. Triage, monitoring, and treatment of mass casualty events involving chemical, biological, radiological, or nuclear agents. Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences. 2010;2(3):239 247. doi:10.4103/0975-7406.68506.

Tactical combat casualty care guidelines 170828: Dated 28 August 2017.

부록

부록 A : (MARCHE)² 요약

부록 B : 부상자 제독 계획

출처: CBRN MED = (MARCHE) 2, The Tactical Medic’s Approach to the Poisoned and Traumatically, Devin DeFeo 18D, FP-C, NREMT-P

부록 C : 부상자 처치 카드

양식 출처: 링크

양식 출처: 링크

부록 D : CPG에서 비표준 사용(오프 라벨)에 관한 추가 정보

목적

이 부록의 목적은 미 국방부(DoD)의 정책 및 실무가, 미국 식품의약국(FDA)에서 승인된 제품의 오프라벨 사용을 CPG에 포함시키는 방식과 그 취지에 대해 명확히 이해하도록 하는 데 있다. 이는 군 복무 중인 장병(armed forces members)을 대상으로 하는 오프 라벨 사용에 적용된다.

배경

FDA에서 승인한 제품을 오프라벨로 사용하는 것은 미국 의료 현장에서 매우 흔히 이루어지며, 대체로 어떠한 특별 규정도 적용되지 않는다. 그러나 연방법에 의하면, 특정 상황에서는 승인된 의약품을 승인되지 않은 용도로 사용하는 행위가 FDA가 정하는 “임상시험용 신약(Investigational New Drug)” 규정의 적용 대상이 될 수 있다. 여기에는 임상시험의 일환으로 사용되거나, 군의 전술 상황에서 지휘부에서 요구하는 승인되지 않은 용도 등이 포함된다. 또한 지휘부가 요청하는 승인되지 않은 일부 사용 사례는 특별 규정의 적용을 받을 수도 있다.

CPG에서의 오프라벨에 관한 추가 정보

CPG에서 오프라벨 용도를 언급하는 것은 임상시험도 아니며, 지휘부의 요청이나 요구사항도 아니다. 또한, 이를 통해 미 국방부가 해당 용도를 보건의료 종사자에게 반드시 사용하라고 요구하거나, 이를 ‘표준 진료’로 간주함을 의미하지도 않는다. 오히려 CPG에서 오프라벨 용도를 다루는 목적은, 책임 있는 보건의료 종사자가 치료 대안의 잠재적 위험과 이점을 고려하여 임상적 판단을 내릴 수 있도록 정보를 제공하는 데 있다. 결국, 해당 치료법을 사용할지 여부는 의료 제공자와 환자 간의 관계에서, 책임 있는 보건의료 종사자의 임상적 판단에 달려 있다.

추가 절차

균형 잡힌 논의

이러한 목적에 부합하도록, CPG에서 오프라벨 사용을 다루는 경우에는 해당 사용이 FDA에서 승인하지 않은 용도임을 밝힌다. 또한, 그러한 설명에는 임상 연구 데이터 중 해당 제품 사용에 주의가 필요함을 시사하는 내용이나, FDA에서 발행한 경고 사항 등을 포함한 정보가 균형 있게 제시된다.

품질 보증 모니터링

오프 라벨 사용과 관련하여, 미 국방부(DoD)는 결과와 알려진 잠재적 이상 반응에 대한 정기적인 품질 보증 모니터링 체계를 유지한다. 이 때문에 정확한 임상 기록의 중요성이 더욱 강조된다.

환자에게 정보 제공

적절한 환자 정보 제공은 우수한 임상 실무의 일부분이다. 오프라벨 사용 중에서도 이례적인(off-label) 용도를 다루는 CPG 각각에서, 환자에게 제공해야 할 정보의 중요성을 명시한다. 가능한 경우, 제품 사용 전이나 후에 환자에게 배포할 수 있는 적절한 정보지를 부록(appendix)에 포함하는 방안을 고려합니다. 해당 환자 정보에는 다음 내용을 알기 쉬운 언어로 안내해야 한다.

해당 용도가 FDA로부터 승인받지 않은 사용이라는 점
미 국방부(DoD) 의료인이 이 용도로 제품 사용을 결정하는 이유
그러한 사용과 관련된 잠재적 위험 사항

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