※ 본 게시물은 2023년 09월 12일로부터 15일까지 진행된 제1군단 전투부상자처치 교관양성 심화과정을 마치고 정리한 내용입니다. (Tier 1 과정이라 깊은 내용은 없음.)
※ 잔인한 사진이 포함되어 있습니다.나는 경고했다. 돌아가려면 지금 뿐이다.
이전에 이어서
이번에는 각 단계를 자세히 풀어서 설명하는 글을 적어보고자 한다. 이번에 교육받으면서 느낀 것이지만, 사실 TCCC 자체로는 무척 단순하다. 그러나 그 단계를 이루는 과정을 다루다 보면 복잡해진다고나 할까.
전투 중 처치 (Care under fire; CUF)
멀티태스킹이 가능하다고는 하지만 가혹한 환경 속에서 멀티태스킹을 '잘' 하는 사람은 드물다. 군 출신 중에 KCTC를 다녀온 사람들이라면 공감하겠지. 전투를 하다 보면 생각보다 혼란하고 혼돈스러운 환경에 내몰린다는 것을.
지혈대는 적절하게 적용하는가 못하는가에 따라 유의미할 수도, 무의미할 수도 있다.
미군은 제2차 세계대전 현대전에 이르기까지 자신들이 수행했던 저질렀던 전쟁의 데이터를 쌓아왔다고 한다. 특히 이들은 전쟁 중 사상자가 많이 발생하는 이유; 외상에 의한 대량출혈, 긴장성 기흉, 기도 폐쇄를 '발생가능성이 높고, 예방 가능한 사망원인'이라고 불렀다. 발생가능성은 높으나 예방만 하면 소생할 수 있다는 의미다.
이는 이라크 전쟁과 아프간 전쟁 중 발생한 미군의 '병원 도착 전 전투현장 사망자 약 4,000여 명 중 즉시 사망자 약 3,000여 명(66%)과 병원 도착 후 사망자 약 600여 명(13%) 등을 제외하고도 약 1,000여 명(21%)에 달하는 인원이 병원 도착 전 사망했다는 결과에서 알 수 있다.
특히 병원 도착 전 사망한 인원들(=현장 응급처치 시 생존 가능했던 부상자들)의 사망 원인을 살펴보니 기도폐쇄 8%, 긴장성 기흉 1%를 제외한 91%가 외상에 의한 사지 대량출혈이었다고.
대량출혈을 제외하고도 긴장성 기흉과 기도폐색 등 또한 예방가능한 사망원인에 일조한다고도 했다.
정리하자면, 전술적 상황에서 누군가(아군이) 피격을 당하는 등 부상자가 발생하는 데에는 3가지 예방가능한 사망원인을 주원인으로 꼽을 수 있고, 특히 피격으로 출혈이 됨을 확인한 경우에는 자가처치를 할 수 있도록, 그렇지 않다면 해당 인원을 퇴출시켜 아군으로서 지혈대를 적용할 수 있도록 계획을 짜고 실행하여야 한다는 것이다.
만약 부상을 당했지만 의식은 살아있어 지혈대 자가적용을 할 수 있었다면 전투에 참여하도록 지시, 적절한 퇴출/섬멸 계획으로 추가적인 부상자 발생을 예방하여야만 한다고 이해하면 되겠다.
전술적 현장처치 (Tactical field care; TFC)
기막힌 계획으로 아군을 '비교적 안전한' 장소로 퇴출시켰거나, 해당 전장에서의 적 화력을 압도하고 있다면 다음 단계를 진행할 준비가 되었다고 할 수 있다. 여기서 '비교적 안전한'이라는 문구를 유심히 봐야 할 필요가 있다. 무슨 말인가 하면, 전투 중 처치 단계는 우리가 적 세력이 아군보다 우세한 장소에 위치하고 있거나, 실제로 공격받는 상황에서 적용하는 단계이며, 전술적 현장처치 단계는 아군이 적 보다 우세한 환경이거나, 당장은 적의 공격이 없으나 언제든 공격받을 수 있는 경우에 해당한다. 이러한 맥락에서 우리는 현재의 장소에 대하여 경계구역을 설정하고 인원을 선정해 배치할 필요가 있다.
부상자들이 다수일 경우에는 분류를 해야 할 필요가 있다. 다쳤다고 무조건 치료부터 할 수는 없는 법이니까. 부상자 치료에 대하여 우선순위를 정하자는 것인데, 이때 사용되는 방법은 START Triage Algorithm으로 인원들의 상태의 경중에 따라 처치 순서를 정한다.
- START Adult Triage Algorithm에 대해서는 다음에 다루겠다.
AVPU
부상자의 분류와 처치 준비가 완료되었다면 이제는 부상자의 의식 수준을 평가해야 한다. 의식의 정도에 따라 무장을 해제할 것인지, 부상자의 행동을 제한할 것인지 등과 같은 것을 계획하여야 한다 (라고 적었지만 이전 2가지 절차를 밟고 있노라면 자연스럽게 부상자 의식 평가를 하는 본인을 보게 될 것이다.)
AVPU는 각각 Alert, Verbal, Painful, Unresponsive의 이니셜로서 다음과 같은 의미를 가진다.
- Alert : 의식 명료. 본인의 상황과 이름, 주위 동료를 인식하거나 묻는 말에 적절한 대답을 하는 의식 수준이다.
- Verbal : 언어적 반응. 의식은 있으나 물음에 대답을 하는 정도에 그치는 경우. 묻는 말에 적절하지 않은 대답을 하거나, 단어 정도로 드문드문 대화를 시도하려는 경향이 있는 경우에 해당한다.
- Painful : 통증 반응. 언어적 반응은 없으나 통증을 가하면 반응하는 의식 수준을 의미한다. 흉골을 주먹으로 누르거나/문지르거나, 엄지모음근(adductor pollicis)을 집어 누르는 등의 통증을 가하면 반응한다.
- Unresponsive : 무반응. 어떠한 자극에도 반응이 없는 경우를 의미한다.
의식의 수준에 따라 무장을 해제할지 여부를 결정하게 되는데, Alert 수준이라면 무장을 해제하지 않고 처치를 진행하되 Alert 이후의 수준을 띤다면 무장을 해제하고 탄약 등을 재분배하는 과정을 거친다. 다만 Verbal 수준인 경우 무장을 해제하면 (탈취당하지 않기 위해) 방어/반항을 할 수 있으니 약실에 삽탄 된 탄약과 탄알집 등을 제거하는 정도에 그칠 수도 있다.
M.A.R.C.H. 를 적용하는 방법
M.A.R.C.H. 란 전술적 현장처치에서 적용할 수 있는 기술이라고 보면 된다. 각 문자에 해당하는 의미는 다음과 같은데,
- M : Massive hemorrage control (대량 출혈 관리)
- A : Airway (기도 확보)
- R : Respiration (호흡 관리)
- C : Circulation (순환 관리)
- H : Hypotermia / Head Injury (저체온증 / 두부 부상 관리)
각 과정에 대해 하나씩 뜯어보도록 하자. (TCCC의 꽃이라 보아도 무방할 것 같다)
우선 대량 출혈 관리다. 앞서 말했듯이 전장에서 예방가능한 사망원인 중 가장 큰 파이를 차지하는 것은 외상에 의한 출혈 관리다. 때문에 전투 중 처치 단계에서 적용한 1차 지혈대를 평가하여 출혈이 있는지를 먼저 확인하고 출혈이 없다면 피복을 잘라내어 피부(Tissue) 바로 위 2-3인치 상단에 2차 지혈대를 적용한다. 이렇듯 M 단계에서 1차 지혈대를 재평가하고, 2차 지혈대를 추가로 적용하는 이유는, 전투 중 처치 단계에서 아무리 잘 적용했다 한들 퇴출 등의 행위에서 헐거워지거나, 애초에 (바쁜 와중에) 제대로 적용하지 못한 경우가 있을 수 있기 때문이다.
지혈대를 평가하여 출혈을 막았다면 이번에는 추가적인 출혈 부위를 찾으면 되겠다. Blood sweeping 이 바로 그것인데, 우선 경부(Cervix), 겨드랑이(Axillary), 서혜부(Inguinal region)를 쥐어짜듯이 훑어준다. 출혈이 있어도 쉽게 파악되지 않을뿐더러 식별되었다 하더라도 전술적 현장처치 단계에서 적용할 수 있는 술기는 매우 제한적(지혈대 적용이 불가한 부위)이기 때문에 꼼꼼히 살펴보아야 한다. 이러한 부위에서 출혈이 식별되었다면 그 부위의 피복을 절개하여 외상부 안으로 전투지혈거즈, 일반 거즈 등을 밀어 넣어 채우고 해당 부위를 최소 3분 이상 직접 압박하여 지혈을 해야 한다.
전투지혈거즈, Combat gauze로 알려진 해당 제품은 일반 거즈에 키토산 or 카올린 등의 부재가 포함되어 지혈을 돕고, 뢴트겐 선에 반응하는 물질을 넣어 병원 도착 후 거즈가 심어져 있는 부위를 식별할 수 있도록 한다.
만약 전투지혈거즈가 없고 일반 거즈만 있다면 (간단히 말해) 우선 때려 박고 직접 압박한 뒤, 지혈이 완료될 때까지 해당 과정을 반복하면 되겠다.
위 그림과 배운 과정(Tier One)과의 차이는 Blood Sweeping을 할 때
상하복부와 등을 대량 출혈관리 단계에서 확인하지는 않는다는 것이다...
대량 출혈을 막았고 지혈대 적용이 불가한 부위의 출혈 또한 억제하였다면 이제는 부상자의 기도를 확보한다. 기도가 폐쇄된 부상자는 골골거리거나 고통 호소와 함께 호흡을 힘들어하는 것으로 식별할 수 있겠다. 안면부가 박살 난, 외상이 심한 경우에도 해당된다.
부상자를 뉘어놓은 상태에서 턱을 들어 올려 기도와 구강 내 이물질이 있는지 확인한다. 이물질이 있다면 한쪽 손은 집게손가락을 하여 구강을 개방시키고 다른 한 손으로 구강 내 이물질을 제거한다. 언제나 조심, 또 조심할 것은 손가락이 치아에 의해 절단될 수 있다. 조심하자. 보이는 이물질만 제거하고 보이지 않는 곳까지 훑지 않도록 하자.
언제나 변수가 있으니. 안와골절(이는 너구리눈 Racoon's eyes로 식별할 수 있다.)이나, 안면부가 날아갔을 경우 (그러니까 안면부가 갈려나갔을 경우)에는 제한되겠다.
(사실 사진과 같이 NPA를 시도하면 되긴 하는데 Tier One 과정에서는 미포함된다더라...)
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좌상단이 Raccoon's eyes sign, 우상단이 안면부 외상환자의 모습임.
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하단은 전투 징후 (Battle sign).
만약 해당 인원의 부상원인이 낙하산 등에 의한 추락, 차량 전복 등 약 15피트 높이에서 떨어진 경우에는 경추(Cervical curve)가 손상되었을 수 있다. 손상을 식별하는 방법은 전투 징후(Battle sign)이며, 이를 식별한 처치자는 부상자의 경추를 고정하여 추가적인 부상을 예방하여야 한다.
기도관리 단계에서 구강 내 이물질 제거, NPA 삽관, 경추 고정 및 추가 손상 예방 등이 완료되었다면 다음은 부상자의 호흡관리를 시도하여야 한다. 경험하지 못한 인원도 있겠지만 높은 곳에서 낙상하면 순간적으로 호흡이 되지 않는 경우가 있다. 외부 압력에 의해 폐가 일시적으로 쪼그라들기 때문인데, 전투부상자의 경우 폭발이나 총격 등에 의해 이 증상이 지속되는 경우가 있다. 이를 긴장성 기흉(Tension pneumathorax)이라고 한다.
앞서 발생가능성이 높고 예방가능한 사망원인을 ‘외상에 의한 대량출혈’, ‘기도폐색’, ‘긴장성 기흉’이라고 했었는데 기억이 나는지? 그렇다. 긴장성 기흉도 ‘Valhǫll’로 가기 아주 좋은 부상이다.
호흡관리 단계에서는 부상자의 호흡하는 모습을 ‘보고, 듣고, 느낌’으로써 호흡 곤란 상태에 처했는가의 여부를 파악할 수 있겠다. 호흡과 함께 흉곽이 정상적으로 운동을 하는지, 호흡 수는 분당 몇 회인지, 양 손등을 흉곽에 대어 긴장성 기흉 징후는 없는지를 확인한다.
호흡 수는 보통 15초간 측정하며 4를 곱하여 결과를 낸다. 6회 미만 20회 이상의 경우가 ‘이상 호흡’에 해당함.
이게 무슨 뜻인가 하면, 예를 들어 부상자의 호흡을 측정해 보니 15초간 3회로 파악되었다. 이에 4를 곱하여 60초간 12회로 계산할 수 있는 것이다. 6회 미만 20회 이상에 해당하지 않으니 정상 호흡으로 볼 수 있다.
반대로 과호흡 혹은 저호흡을 하는 경우에는 위 사진과 같이 폐에 스트레스가 지속적으로 가하는 것으로, 흉막강 내의 공기를 배출해주어야 한다. (기흉/Pnrumothorax의 경우에는 공기를, 혈흉/Hemothorax의 경우에는 혈액을 배출함.) 이것을 '바늘감압술'이라고 한다. 다만 (적용하는 방법도 알고 요령도 알지만) 본 과정(필요하면 의무요원을 호출하랜다)에 포함되지 않는 것이기 때문에 기술하지는 않겠음(링크 첨부 예정)
바늘감압술을 적용하고 다시 호흡을 평가, 정상 호흡 수를 유지한다면 성공, 안되면 다시 적용이다.
이외에도 흉부 관통/총상 등으로도 호흡 관리가 안될 수 있는데 이럴 때는 3면 밀폐드레싱을 적용하던지, 아니면 (편하게) Chest Seal을 적용하자. 3면 밀폐드레싱으로 적합한 것은 '공기가 통하지 않는 비닐 등'이며, 후흉부는 완전히 밀폐하고 전흉부(특히 겨드랑이 부분)만 개방된 상태로 다른 3면은 테이프로 밀봉하여야 한다. 적용 시 '들숨(흡기)'가 아니라 '날숨(호기)'에 적용하여야 한다.
전술적 상황에서 쓰기 편하라고 아예 접착면이 있는 상용제품도 있다. 다음 제품은 일본의 구급용품 기업 Rhino Rescue에서 판매하는 Chest Seal이다. 그림과 같이 3개의 배출구가 있는 면은 전흉부에, 아예 밀폐된 면(동봉되어 있음)은 후흉부에 붙이면 되겠다. Aliexpress에서 개당 $11~15 정도면 구매가능하며, 생각보다 쓸만하다. 내돈내산임. 물론 배출구가 4개인 제품도 있다. 참고바람.
NPA, SGA, CRIC, Chest Seal 등으로 호흡이 안정적이라면 다음은 순환상태(관리)를 보아야 한다. 특별히 뭐가 더 있는 것은 아니고, 대량출혈관리 단계에서 호흡관리 단계까지 적용되어 있는 각 요소를 다시 한번 점검해 보고 부족한 것이 있다면 보충해 주면 되겠다. 이다음 단계가 저체온증 및 두부 손상 관리 단계인데 순환상태를 확인하면서 저체온증을 같이 케어한다면 무척 센스가 있는 것이겠지.
저체온증, Hypothermia(이 과정에서는 두부 손상을 다루지는 않았다)은 무엇인가. 저체온증은 인체의 중심체온이 35℃ 이하로 떨어진 상태를 의미한다 (서울대학교병원 N 의학정보). 저온에 장기간 노출되어 발생하는 경우와 혈액 손실이 과다하게 발생한 경우에 중심온도가 하락한다.
중심온도가 35~33℃ 이하로 하락하는 경우 근육의 떨림이 두드러지고 닭살이 돋는다. 피부 창백해지거나 입술 등에서 청색증을 보이게 된다. 기면, 발음의 부정확 등의 증상이 눈에 띈다. 32~29℃로 떨어지면 혼수상태에 빠지고 심박과 호흡이 느려지며, 근육의 떨림은 멈추고 뻣뻣해지거나 동공이 확장된다. 마지막으로 28℃ 이하로 떨어지면 심실세동, 부정맥 유발로 심정지가 일어나거나 혈압 하락, 무의식, 각막 및 통증 반사 등이 소실된다.
쉽게 말해 안 그래도 피 흘리며 오늘내일하는 부상자를 더욱 빨리 사망에 이르게 하는 예방하여야 할 증상이라는 것이다.
예전 구급법에서는 부상자의 혈액으로 흥건한 피복을 제거하고 새로운 피복을 입히라는 이야기가 있었으나, 전술 처치 중에서는 말도 안 되는 이야기이다. 언제 벗기고 언제 입히는가? 핫팩 등을 이용한 발열과 모포, 판초우의, 은박담요 등을 이용하여 보온 상태를 적용하여 저체온증을 예방한다.
이와 같이 M.A.R.C.H. 를 적용하고 있노라면 옆의 (센스 있는) 파트너는 들것을 이용하여 후송할 준비를 하고 있을 것이다(희망사항)
전술적 후송처치 (Tactical evacuation care; TEC, TACEVAC)
부상자를 병원 문턱을 넘길 수 있을 만큼만 살려놨다면 이제는 후방으로 이송하여 병원으로 보내야 한다. 후송은 크게 2가지, 의료 장치가 적재되어 있는 의료차량(항공기 포함)과 그렇지 않은 비의료차량을 이용하여 실시한다. 앞서 설명했듯이 항공기로 비유하면 의료차량을 이용한 후송 (MEDEVAC)은 의무후송전용헬기 KUH-1M을, 비의료차량을 이용한 후송(CASEVAC)은 기동헬기 KUH-1로 실시한다고 이해하면 되겠다.
근데 문제는 어떻게 (의무)후송 병력을 호출하고 이곳까지 오게 할 것인가인데...
여기서 적용하는 양식이 바로 '9-Line Briefing' 되시겠다. 정확히 언제 사용하는 양식이냐하면, 근접항공지원(CAS, Close Air Support)를 요청할 때 사용하는 양식이다.
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