[번역] CLS 훈련을 받은 최초 대응자의 접합부 지혈대 적용: 전향적, 무작위, 교차 시험 연구

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Combat Lifesaver 훈련을 받은 최초 대응자의 접합부 지혈대 적용: 전향적, 무작위, 교차 시험 연구

Combat lifesaver-trained, first-responder application of juctional tourniquets: a prospective, randomized, crossover trial.

 

[10.1186@S40779-018-0178-1] Flecha et al. Military Medical Research (2018).pdf

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요약

배경: 최근 아프가니스탄과 이라크 분쟁 동안 사지 지혈대의 사용이 증가하면서 접합부 출혈이 사지 출혈을 넘어 예방 가능한 사망 원인의 주요 요인이 되었다. 이러한 손상 유형에 대응하기 위해 접합부 지혈대(JTQs)가 개발되었다. 그러나 접합부 지혈대의 효능에 대한 기존 데이터는 제한적이며 비의료 군사 응급처치자를 포함하지 않는다. 본 연구에서는 Combat Lifesaver (CLS)와 Combat Medic (CM, = 68W)을 기준으로 두 가지 다른 접합부 지혈대의 효과적인 배치 시간과 장치 만족도를 비교했다.

 

방법: SAM® Medical Junctional Tourniquet(SJT)와 Junctional Emergency Treatment Tool(JETT™)을 사용하여 전향적, 무작위, 교차 시험을 수행했다. 연구진은 CLS와 CM을 대상으로 첫 번째 접합부 지혈대 적용을 위해 SJT 또는 JETT를 무작위로 배정했으며, 마네킹의 사타구니 관통 부상을 대상으로 했다. 이후 참가자들은 동일한 부상을 입은 또 다른 환자에게 다른 접합부 지혈대를 즉시 적용했다. 주요 결과 측정 항목은 성공적인 적용 시간이었다. 성공은 적절한 접합부 지혈대 배치와 최소 180㎜Hg의 압력 판독값으로 정의되었다. CLS와 CM 간 결과를 비교했으며, 실패한 지혈대 적용 사례는 비교 분석에서 제외했다.

 

결과: 2015년 6월부터 2015년 8월까지, 총 227명(CLS 133명, CM 97명)이 미국 텍사스주 포트 후드에서 연구에 자발적으로 참여했다. CLS의 28%(133명 중 38명)와 CM의 40%(94명 중 38명)가 두 가지 접합부 지혈대를 모두 성공적으로 적용했으며, 총 152건의 성공적인 적용(76건 SJT, 76건 JETT)이 이루어졌다. CLS와 CM 간 JETT 적용 시간에서 유의미한 차이가 나타났다(92.0 ± 37.7초 대 70.5 ± 20.5초, P=0.004). 장치나 사용자별 하위 그룹 분석에서는 적용 시간에 유의미한 차이가 나타나지 않았다. 두 그룹 모두 JETT보다 SJT를 선호했다. CLS는 JETT를 한 사람이 쉽게 적용할 수 있다는 점에서 CM과 의견이 달랐다(중앙값 3.0 [2.0, 4.0] 대 중앙값 4.0 [3.0, 5.0]; P=0.006).

 

결론: 전반적으로 SJT와 JETT의 성공률은 낮았다. 접합부 지혈대의 광범위한 도입 전에 성공적인 적용률을 높이기 위한 훈련 개선이 필요하다. CLS와 CM은 JETT보다 SJT를 선호했다.

 

키워드: 접합부, 지혈대, 출혈, 전투, 전장

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연구 배경

출혈은 최근 아프가니스탄과 이라크 분쟁 동안 주요 사망 원인이었다¹·². 사지 지혈대 사용이 증가하면서 접합부 출혈이 사지 출혈을 넘어 잠재적으로 생존 가능한 부상에서 사망의 주요 원인이 되었다³⁻⁶. 이에 대응하여, 몸통과 팔다리의 접합부(예: 사타구니, 겨드랑이) 부상으로 인한 출혈을 통제하기 위해 여러 장비가 개발되었다. 이는 사지 지혈대 적용이 불가능한 부위에서 사용하기 위한 것이었다⁷·⁸.

 

2018년 6월 기준으로, 미국 식품의약국(FDA)이 접합부 출혈을 위해 승인한 장비는 네 가지이다: ⓐ AAJT (The Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet, Compression Works, 미국 알라배마주 버밍햄 소재), ⓑ CRoC (Combat Ready Clamp, Combat Medical Systems, 미국 노스캐롤라이나주 파이옛트 소재), ⓒ Junctional Emergency Treatment Tool (JETT, North American Rescue, 미국 사우스캐롤라이나주 그리어 소재), ⓓSAM Junctional Tourniquet (SJT, SAM Medical Products, 미국 오레곤주 포틀랜드 소재)

 

AAJT는 압박력을 복부에 가하는 특성상 금기 사항이 있는 유일한 장치이다⁴. CRoC는 효과적이지만, 군 병원 전 단계 제공자들의 피드백에 따르면 지나치게 부피가 크다는 문제가 있다⁹. JETT와 SJT는 가장 저렴한 장치들이다⁹. SJT는 골반 안정화를 위해 FDA 승인을 받은 유일한 접합부 지혈대이다⁴.

 

골반 골절과 양쪽 다리 절단은 급조폭발물(IED) 부상에서 자주 발생한다¹⁰. 미 육군 의무 물자국이 SJT를 Role 1(부상 지점에서 대대 응급처치소까지)의 의료 장비 세트에 포함시키기로 결정한 것은 이 두 가지 문제를 해결하려는 시도로 보인다¹¹. JETT는 전투 중 복합적 폭발 부상(Dismounted Complex Blast Injuries, DCBI)에서 흔한 양측 사타구니 출혈을 통제할 수 있는 또 다른 접합부 지혈대이다. 따라서 SJT와 JETT의 비교 및 AAJT와 CRoC의 제외는 합리적이다¹².

 

미 육군은 아직 SJT를 Combat Lifesaver (CLS) 장비의 일부로 포함하는 정책을 채택하지 않았다. 이는 비용과 CLS가 장비를 적용할 수 있는 능력에 대한 우려 때문으로 보인다.

 

이전에 발표된 동물, 시신, 마네킹 모델 연구에서는 네 가지 장치 모두가 사타구니 부위의 출혈을 효과적으로 통제하는 데 성공한 것으로 나타났다¹³⁻¹⁹. 제한된 인간 대상 연구에서는 네 가지 장치가 모두 사타구니 부상에 효과적임을 보여주었다²⁰⁻²³. 군 병원 전 단계 환경에서 접합부 지혈대 활용에 대한 데이터는 제한적이다. 현재까지 전투 사상자를 포함한 몇 가지 사례 보고서만이 가변적인 성공을 보여주었다⁹·²⁴⁻²⁶.

 

또한, 이전의 전향적 연구는 주로 군의관, 특전 의무(MOS 18D), 혹은 선임 CM만이 장치를 적용한 경우를 다루었다²⁰⁻²². 이 기술이 비의료인 중 'CLS 훈련을 받은 최초 대응자들(CLS-FOTS)'에 의해 적용될 수 있는지는 아직 불분명하다.

 

본 연구의 목표는 CLS 훈련을 받은 최초 대응자(CLS-FOTS)와 CM(68W)을 대상으로 두 가지 다른 접합부 지혈대 모델의 효과적인 적용 시간을 비교하는 것이다. 또한 사용자들의 장치 선호도를 비교하고자 한다.

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연구 방법

연구 감독 및 설계

Brooke 군 의료센터 기관윤리위원회(Army Medical Center-IRB)는 이 전향적, 무작위, 교차 시험 연구를 승인했다(프로토콜 C.2015.068e). 참가자의 동의를 받았다.

 

연구 대상 및 자료

텍사스주 포트 후드의 의료 시뮬레이션 훈련 센터(MSTC)에서 연간 의료 재교육 훈련을 받는 기동부대 CM과 CLS가 본 연구에 참여할 자격이 있었다. 배제 기준은 없었다. CLS는 의학적 자격을 보유하지 않으며, 대신 1주일 동안 기본 의료 기술 훈련 과정을 자발적으로 수강하는 모든 직업 전문 분야의 미 육군 구성원이다²⁷·²⁸. 비교적, CM은 4개월간의 고급 개별 훈련과 유닛 수준에서의 지속적인 의학 교육을 받으며, 2년마다 응급 의료 기술자(EMT) 재인증을 받는다²⁹.

 

참가자들은 포트 후드 MSTC가 운영하는 표준화된 전투 외상 시뮬레이션 코스에서 테스트를 받았다. 이 코스는 현실감 있는 의료 훈련을 제공하기 위해 설계되었다³⁰. 훈련생들은 일반적으로 40~60분 동안 야외 코스를 완료하며, 이 과정에서는 작동하지 않는 차량과 헬리콥터 같은 여러 장애물을 통과해야 하며, 시설 강사가 연막 발생기와 총격 시뮬레이터를 배치한다. 참가자들은 주간 훈련 동안 군복, 헬멧, 방탄 조끼, 물 공급 장치, 의료 치료 가방, 그리고 소총 모형을 착용하고 코스를 통과했다. 시뮬레이션 환자는 Multiple Amputation Trauma Trainer (MATT) Series 1500 (NSN 6910–01–633-7432; Kforce Government Solutions, Inc., 미국 버지니아주 페어팩스)로 구성되었다. 마네킹은 군복을 착용했으며, 모두 동일한 사타구니 오른쪽 부위에 몰라주(moulage)를 이용해 시뮬레이션된 부상을 가지고 있었다.

 

연구진은 Mabis 아네로이드 혈압계(item code MBS09–141-011; Mabis Healthcare, Inc., 미국 일리노이주 레이크 포리스트)를 사용하여 접합부 지혈대(JTQ) 적용 압력을 측정했다. 이는 Guirguis가 처음 기술하고 이후 다른 연구자들이 지혈대 압력을 평가하기 위해 개선한 기법을 수정하여 적용한 것이다³¹⁻³³. 구체적으로, 성인용 혈압 커프를 사용해 60㎖의 공기로 채운 뒤, 이를 12㎝ × 12㎝ 크기로 접어 부상 부위에 테이프로 고정했다. 연구진은 참가자들에게 압력 판독값이 180㎜Hg에 도달하거나 이를 초과할 때까지 접합부 지혈대를 고정하도록 지시했다. 이 압력은 이전 연구에서 외부 장골 동맥과 총 대퇴 동맥을 신뢰성 있게 폐쇄하는 데 충분한 것으로 입증된 수치를 초과하는 값이다¹⁹·²³. 본 연구에서 사용된 장치는 SJT(National Stock Number [NSN] 6515–01–618-7475)와 JETT(NSN 6515–01–616-5841)였다.

 

연구 프로토콜

참가자들은 등록 전에 동의 절차를 거쳤다. 단일 연구자(IF)가 모든 참가자에게 SJT와 JETT 사용에 관한 20분간의 교육을 제공했으며, 여기에는 두 장치를 직접 적용해 보는 실습이 포함되었다. 연구진은 최종 연습에 동일한 부상을 가진 시뮬레이션 환자와 고정 압력 판독 장치를 포함시켰다. 두 환자는 외상 코스의 끝부분에 서로 나란히 누워 있었으며, 한 마네킹 옆에는 SJT가, 다른 마네킹 옆에는 JETT가 배치되었다. 연구진은 동전을 던져 참가자가 처음 사용할 접합부 지혈대(JTQ)를 무작위로 정했다. 첫 번째 JTQ 적용이 성공적이면, 참가자는 다른 환자로 이동하여 나머지 JTQ를 적용했다. 두 JTQ 적용이 모두 성공적이면, 해당 참가자의 시도가 비교 분석에 포함되었다. 한 명의 연구자가 각 참가자의 시도를 평가하고 시간을 측정했다. 두 JTQ를 성공적으로 적용한 참가자는 코스 완료 후 교실에서 설문 조사를 작성했다.

 

연구 결과

주요 결과 측정 항목은 성공적인 적용 시간(초)이었다. 연구진은 참가자가 장치를 만지는 순간부터 시간을 측정하기 시작했고, 적용이 성공하거나 240초(4분)의 제한 시간이 경과할 때 시간을 멈췄다. 성공 여부는 적절한 접합부 지혈대(JTQ) 배치와 최소 180㎜Hg의 압력 판독값으로 정의되었다. 제한 시간 240초는 이전 연구에서 보고된 SJT 성공 적용 평균 시간에 1분을 추가한 것으로, 비의료 훈련 참가자들을 고려한 값이었다²⁰·²¹. 이 제한 시간은 클래스 III 출혈성 쇼크와 상관관계가 있으며 적절한 기준으로 간주되었다³⁴. 부차적 결과는 참가자의 장치 선호도와 자신감을 포함하며, 이는 1~5 리커트 척도로 평가한 설문지를 통해 측정되었다. 설문지의 질문은 이전 JTQ 연구에서 사용된 설문지 질문을 기반으로 모델링되었다²⁰·²². 결과는 CLS와 CM 간 비교되었다.

 

통계 분석

모든 통계 분석은 Microsoft Excel(버전 10, Redmond, Washington, US)과 JMP Statistical Discovery from SAS(버전 13, Cary, North Carolina, US)를 사용하여 수행했다. 연속 변수는 평균과 표준편차로 표현하고, Student’s t-검정을 사용해 비교했다. 순위 변수는 중앙값과 사분위 범위로 표현하고, Wilcoxon 순위 합 검정을 사용해 분석했다. 쌍별 비교에는 일원 분산 분석(ANOVA)을 사용했다. 통계적 유의성은 P 값 < 0.05로 설정했다. 검정력 분석에서는 표준편차 효과 크기 0.8을 감지하기 위해 총 140회의 노출이 필요하다고 추정했다.

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연구 결과

2015년 6월부터 2015년 8월까지, 미국 텍사스주 포트 후드에서 총 227명(CLS 133명, CM 94명)이 연구에 자발적으로 참여했다. CLS의 28%(133명 중 38명)와 CM의 40%(94명 중 38명)가 두 가지 접합부 지혈대를 모두 성공적으로 적용하여, 총 152회의 성공적인 적용(SJT 76회, JETT 76회)이 이루어졌다. 실패한 모든 시도는 참가자들이 240초 내에 180㎜Hg의 지혈대 압력을 달성하지 못했기 때문이었다.

 

JETT 적용 시간에서는 CLS와 CM 간에 유의미한 차이가 관찰되었다(92.0±37.7초 대 70.5±20.5초, P = 0.004, 표 1). 장치 또는 사용자에 따른 다른 하위 그룹 분석에서는 적용 시간에 유의미한 차이가 나타나지 않았다. 또한, 무작위 배정으로 인해 장치 적용 순서가 성공적인 적용 시간에 유의미한 영향을 미치지 않았다(P = 0.841).

[표 1] 접합부 지혈대 모델별 적용 소요 시간

설문 조사 응답에 따르면, CLS와 CM 모두 JETT보다 SJT를 선호했다(표 2). CLS는 JETT를 한 사람이 쉽게 적용할 수 있다는 점에서 CM과 의견이 달랐다(중앙값 3.0 [2.0, 4.0] 대 중앙값 4.0 [3.0, 5.0], P = 0.006). 그러나 두 그룹 모두 SJT는 한 사람이 쉽게 적용할 수 있다고 동의했다. 두 그룹은 또한 자신들의 유닛이 본 연구에서 사용된 접합부 지혈대에 대한 훈련을 시행하지 않았다고 응답했다(중앙값 1.0 [1.0, 3.0]).

[표 2] 그룹별 설문 결과

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논의

참가자 두 그룹 모두에서 접합부 지혈대(JTQ) 적용의 전반적인 성공률은 낮았으며, CM이 두 가지 JTQ를 성공적으로 적용한 비율이 더 높았다. 성공적인 개입 중, CLS는 CM보다 JETT를 유의미하게 더 느리게 적용했다. CLS와 CM 모두 JETT보다 SJT를 선호했다.

 

이전에 발표된 데이터는 JETT 적용이 의사 및 선임 CM에 의해 수행되었을 때 SJT보다 더 느리고 덜 효과적이라는 것을 보여주었다¹⁵·²⁰⁻²². 이러한 연구들은 JETT의 성공률이 75%–89%이고 SJT의 성공률이 82%–100%라고 보고하였으며²⁰⁻²², JETT의 적용 시간은 77-212초, SJT의 적용 시간은 65–174초로 나타났다²⁰⁻²². 본 연구에서 성공적인 JTQ 적용 시간은 인용된 보고서와 일치하지만, 두 그룹의 전체 성공률은 본 연구에서 유의미하게 낮았다.

 

그러나 인용된 보고서와 달리, 본 연구는 CLS를 포함하였으며 CM 참여를 특수 작전 및 선임 의무병으로 제한하지 않았다. 참가자들의 경험과 훈련 수준이 낮은 성공률의 원인일 수 있다. 또한, 본 연구의 성공 기준은 압력 측정값이었으나, 대부분의 이전 연구는 맥박 촉지 및/또는 도플러 변환기를 사용한 동맥 맥박의 부재를 성공 기준으로 사용하였다. 이러한 방법론적 차이는 결과의 차이에 기여했을 가능성이 있다. 마지막으로, 육체적으로 힘든 전투 외상 시뮬레이션 코스와 관련된 피로와 더 어려운 테스트 조건이 참가자의 성과를 저하시켰을 수 있다. 그러나 이러한 추가적인 도전 과제는 전투 환경과 더 유사하다.

 

공개된 보고서는 최소 침습적 절차를 위한 CLS 훈련을 전술적 전투 부상자 처치 (TCCC) 관리 우선순위로 지지하고 있다³⁵·³⁶. 이전 데이터에 따르면, CLS는 성문상기도삽입술(SGA)를 성공적으로 배치할 수 있으며, CLS 및 비의료 법 집행 요원이 침습적 흉부 감압(NCD)을 성공적으로 수행할 수 있다³⁷⁻³⁹. 그러나 이러한 연구들은 참가자 수가 제한적이었다. 현재 미 육군 CLS 과정은 NCD를 훈련하지만 SGA나 JTQ는 포함하지 않는다²⁸. CLS의 JTQ 적용을 평가하는 미래 연구는 실패 요인과 숙련도를 위한 최소 훈련 요건을 평가하는 것이 유익할 것이다.

 

이전 연구 참가자들은 JTQ 적용에 대해 SJT를 JETT보다 선호했다¹⁵·²⁰⁻²². 본 연구에서도 참가자들은 SJT를 JETT보다 선호했으며, 그룹 간 장치 선호도에서 유의미한 차이는 없었다. 또한 CLS는 JETT가 한 사람이 쉽게 적용할 수 없다고 응답했다. 본 연구 결과는 기존 데이터와 일치하며, SJT가 CLS JTQ 훈련에 가장 적합할 수 있음을 시사한다.

 

본 연구는 몇 가지 중요한 한계점을 가진다. 첫째, 본 연구는 두 장치를 성공적으로 배치한 참가자만을 비교 대상으로 삼았다. 우리는 결과의 정확성을 높이기 위해 데이터를 성공적인 시도로 제한했지만, 이러한 조치는 선택 편향을 초래했을 가능성이 있다. 둘째, 우리는 실패한 시도를 특성화하거나 기여 요인을 설명할 수 없었다. 또한, JTQ를 성공적으로 적용하지 못한 참가자를 재훈련하거나 재시험하지 않았기 때문에 CLS와 CM이 적절한 숙련도를 달성하기 위한 최소 훈련 요구사항을 제공할 수 없었다. 셋째, 참가자의 인구 통계학적 데이터 또는 JTQ에 대한 이전 경험을 평가하지 않았다. 특정 장치에 대한 경험이 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 그러나 참가자의 대부분은 자신들의 유닛에서 해당 장치에 대한 훈련을 제공하지 않았다고 응답했다. 넷째, 본 연구는 이전에 설명된 압력 측정 기술을 수정하여 성공적인 적용을 판단했으며, 혈압 커프의 기능은 반복 전후에 검증했지만 외부 압축 압력 판독을 위한 장치 보정은 이루어지지 않았다³¹⁻³³. 그러나 요구된 180㎜Hg의 압력은 사타구니 부위의 동맥 출혈을 차단하는 데 충분한 것으로 기존 연구에서 나타난 값보다 높다¹⁹·²³. 마지막으로, 본 연구는 출혈이 없는 마네킹 모델과 압력 판독을 동맥 폐쇄의 대리 기준으로 사용했으며, 이는 살아있는 조직의 생리학과는 밀접하게 일치하지 않을 가능성이 있다. 본 연구 결과는 개념 증명으로 간주되어야 하며, 생체 조직이나 고충실도 마네킹 등의 다른 모델을 사용해 추가 연구로 확인되어야 한다. 마지막으로, 본 연구 참가자는 미 육군 내 한 기지로 국한되었으며, 해당 기지가 다른 군사 시설과 다르게 CM 및 CLS 훈련을 진행할 가능성이 있다. 따라서 본 연구 결과가 미 육군 전체에 일반화될 수는 없다.

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결론

전반적으로 SJT와 JETT의 성공률은 낮았다. 접합부 지혈대의 광범위한 도입 전에 성공적인 적용률을 높이기 위해 개선된 훈련이 필요하다. 전투 응급처치자와 전투 의무병 모두 JETT보다 SJT를 선호했다.

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참고문헌

1. Champion HR, Bellamy RF, Roberts CP, Leppaniemi A. A profile of combat injury. J Trauma. 2003;54(Suppl 5):S13–9.

1. Eastridge BJ, Hardin M, Cantrell J, Oetjen-Gerdes L, Zubko T, Mallak C, et al. Died of wounds on the battlefield: causation and implications for improving combat casualty care. J Trauma. 2011;71(Suppl 1):S4–8.
2. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, Cantrell J, Tops T, Uribe P, et al. Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(Suppl 5):S431–7.
3. Kotwal RS, Butler FK Jr. junctional hemorrhage control for tactical combat casualty care. Wilderness Environ Med. 2017;28(2S):S33–8.
4. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF, Bagg KA, Apodaca AN, Mallak CT, et al. Injury severity and causes of death from operation Iraqi freedom and operation enduring freedom: 2003-2004 versus 2006. J Trauma. 2008;64(Suppl 2):S21–6.
5. Gates KS, Baer L, Holcomb JB. Prehospital emergency care: evaluation of the junctional emergency tourniquet tool with a perfused cadaver model. J Spec Oper Med. 2014;14(1):40–4.
6. Kragh JF Jr, Dubick MA. Battlefield Tourniquets: Lessons Learned in Moving Current Care Toward Best Care in an Army Medical Department at War. US Army Med Dep J. 2016;2–16:29–36.
7. Kragh JF Jr, Murphy C, Dubick MA, Baer DG, Johnson J, Blackbourne LH. New tourniquet device concepts for battlefield hemorrhage control. US Army Med Dep J. 2011:38–48.
8. Kotwal RS, Butler FK, Gross KR, Kheirabadi BS, Baer DG, Dubick MA, et al. Management of Junctional Hemorrhage in tactical combat casualty care: TCCC guidelines?Proposed change 13-03. J Spec Oper Med. 2013;13(4):85–93.
9. Andersen RC, Fleming M, Forsberg JA, Gordon WT, Nanos GP, Charlton MT, et al. Dismounted complex blast injury. J Surg Orthop Adv. 2012;21(1):2–7.
10. Crowne E. Soldiers getting junctional tourniquet designed to save lives. 2016. https://www.army.mil/article/163229/soldiers_getting_junctional_ tourniquet_designed_to_save_lives. Accessed 3 May 2018.
11. Shackelford S, Hammesfahr R, Morissette D, Montgomery H, Kerr W, Broussard M, et al. The use of pelvic binders in tactical combat casualty care: TCCC guidelines change 1602 7 November 2016. J Spec Oper Med. 2017;17(1):135–47.
12. Kragh JF, Mann-Salinas EA, Kotwal RS, Gross KR, Gerhardt RT, Kheirabadi B, et al. Laboratory assessment of out-of-hospital interventions to control junctional bleeding from the groin in a manikin model. Am J Emerg Med. 2013;31(8):1276–8.
13. Kragh JF, Murphy C, Steinbaugh J, Dubick MA, Baer DG, Johnson JE, et al. Prehospital emergency inguinal clamp controls hemorrhage in cadaver model. Mil Med. 2013;178(7):799–805.
14. Kragh JF, Lunati MP, Kharod CU, Cunningham CW, Bailey JA, Stockinger ZT, et al. Assessment of groin application of junctional tourniquets in a manikin model. Prehosp Disaster Med. 2016;31(4):358–63.
15. Kheirabadi BS, Terrazas IB, Hanson MA, Kragh JF, Dubick MA, Blackbourne LH. In vivo assessment of the combat ready clamp to control junctional hemorrhage in swine. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1260–5.
16. Kheirabadi BS, Terrazas IB, Miranda N, Estep JS, Corona BT, Kragh JF, et al. Long-term effects of combat ready clamp application to control junctional hemorrhage in swine. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(Suppl 2):S101–8.
17. Kragh JF, Johnson JE, Henkel CK, Dubick MA. Technique of axillary use of a combat ready clamp to stop junctional bleeding. Am J Emerg Med. 2013;31(8):1274–6.
18. Johnson JE, Sims RK, Hamilton DJ, Kragh JF. Safety and effectiveness evidence of SAM(r) junctional tourniquet to control inguinal hemorrhage in a perfused cadaver model. J Spec Oper Med. 2014;14(2):21–5.
19. Kragh JF, Parsons DL, Kotwal RS, Kheirabadi BS, Aden JK, Gerhardt RT, et al. Testing of junctional tourniquets by military medics to control simulated groin hemorrhage. J Spec Oper Med. 2014;14(3):58–63.
20. Kragh JF, Kotwal RS, Cap AP, Aden JK, Walters TJ, Kheirabadi BS, et al. Performance of junctional tourniquets in normal human volunteers. Prehosp Emerg Care. 2015;19(3):391–8.
21. Chen J, Benov A, Nadler R, Landau G, Sorkin A, Aden JK, et al. Testing of junctional tourniquets by medics of the israeli defense force in control of simulated groin hemorrhage. J Spec Oper Med. 2016;16(1):36–42.
22. Lyon M, Shiver SA, Greenfield EM, Reynolds BZ, Lerner EB, Wedmore IS, et al. Use of a novel abdominal aortic tourniquet to reduce or eliminate flow in the common femoral artery in human subjects. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(Suppl 1):S103–5
23. 24. Klotz JK, Leo M, Andersen BL, Nkodo AA, Garcia G, Wichern AM, et al. First case report of SAM(r) junctional tourniquet use in Afghanistan to control inguinal hemorrhage on the battlefield. J Spec Oper Med. 2014;14(2):1–5.
24. Tovmassian RV, Kragh JF, Dubick MA, Baer DG, Blackbourne LH. Combat ready clamp medic technique. J Spec Oper Med. 2012;12(4):72–8.
25. Anonymous. Abdominal aortic tourniquet? Use in afghanistan. J Spec Oper Med. 2013;13(2):1–2.
26. Fogarty JP, Billingsley JL, Ginnett CW. Combat lifesaver training: medical training for the non-medic. Mil Med. 1987;152(6):296–8.
27. US Army Institute for Professional Development. Combat Lifesaver Course: Student Self-Study, Edition C. 2013. http://www.shastadefense.com/IS0871 CALMS.pdf. Accessed 1 May 2018.
28. De Lorenzo RA. Medic for the millennium: the U.S. Army 91W health care specialist. Mil Med. 2001;166(8):685–8.
29. Sotomayor T, Mazzeo M, Hill A, Hackett M. Severe trauma stress inoculation training for combat medics using high fidelity simulation. 2013. http://www. dtic.mil/docs/citations/ADA595694. Accessed 3 May 2018.
30. Guirguis EM, Bell MS. The wrist tourniquet: an alternative technique in hand surgery. J Hand Surg Am. 1990;15(3):516–9.
31. Wall PL, Duevel DC, Hassan MB, Welander JD, Sahr SM, Buising CM. Tourniquets and occlusion: the pressure of design. Mil Med. 2013;178(5):578–87.
32. Grebing BR, Coughlin MJ. Evaluation of the Esmark bandage as a tourniquet for forefoot surgery. Foot Ankle Int. 2004;25(6):397–405.
33. Lewis P, Psaila J, Davies W, McCarty K, Woodcock J. Measurement of volume flow in the human common femoral artery using a duplex ultrasound system. Ultrasound Med Biol. 1986;12(10):777–84.
34. Cordts PR, Brosch LA, Holcomb JB. Now and then: combat casualty care policies for operation Iraqi freedom and operation enduring freedom compared with those of Vietnam. J Trauma Acute Care. 2008;64(2):S14–20.
35. Mabry RL, Cuenca PJ. Should we teach every soldier how to start an IV. Mil Med. 2009;174(6):64–6.
36. Studer NM, Horn GT, Studer LL, Armstrong JH, Danielson PD. Feasibility of supraglottic airway use by combat lifesavers on the modern battlefield. Mil Med. 2013;178(11):1202–7.
37. Studer NM, Horn GT, Armstrong JH. Self-rated readiness for performance of needle decompression in combat lifesaver training. Mil Med. 2013;178(11): 1218–21.

1. Sztajnkrycer MD. Needle thoracostomy by non-medical law enforcement personnel: preliminary data on knowledge retention. Prehosp Disaster Med. 2008;23(6):553–7