[번역] 긴장성 기흉의 임상 징후 해소를 위한 병원 전 단계 흉부 감압술의 효과 분석 (2025)

긴장성 기흉의 임상 징후 해소를 위한 병원 전 단계 흉부 감압술의 효과 분석

Effectiveness of prehospital chest decompression in resolving clinical signs of tension pneumothorax

 

Tomer Talmy ^{1, 2, 3}, Dean Lichter ², Cole D. Bender ^1,2, Irina Radomislensky ^{1, 4},

Avishai M. Tsur ^{1, 2, 5, 6}, Ofer Almog ^{1, 2} 

 

¹ Israel Defense Forces Medical Corps, Surgeon General's Headquarters, Israel Defense Forces, Ramat Gan, Israel
² Department of Military Medicine, Faculty of Medicine, Hebrew University, Jerusalem, Israel
3 Division of Anesthesia, Intensive Care & Pain Management, Tel‐Aviv Sourasky Medical Center, Tel‐Aviv, Israel
4 The National Center for Trauma and Emergency Medicine Research, The Gertner Institute for Epidemiology and Health Policy Research, Sheba Medical Center, Tel‐HaShomer, Israel
5 Department of Medicine, Sheba Medical Center, Tel‐Hashomer, Israel
6 Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

 

* Correspondence , Tomer Talmy, Israel Defense Forces Medical Corps, Surgeon General's Headquarters, Israel Defense Forces, Tel Hashomer, Ramat Gan 5262000, Israel. Email: ttalmy@gmail.com
✉ Corresponding author.

 

Revised 2025 Feb 22; Received 2024 Dec 15; Accepted 2025 Feb 24; Issue date 2025 May.
PMCID: PMC12035977  PMID: 40066643

 

요약

배경

흉부 손상은 군 전상에서 주요한 이환 및 사망 원인 중 하나이다. 긴장성 기흉(Tension pneumothorax, TPX)은 치료하지 않을 경우 빠른 혈역학적 및 호흡기계 붕괴로 이어질 수 있는 중대한 증세이다. 적절한 시기의 처치는 필수적이지만, 병원 전 단계에서의 TPX 진단은 어렵기 때문에 불필요한 처치로 이어질 수 있다. 본 연구는 병원 전 단계의 군 진료 상황에서 흉부 손상에 대한 처치, 특히 흉부 감압술의 시행 적응증과 처치 후 임상적 호전 여부를 평가하고자 했다.

 

연구 설계 및 방법

2010년 1월부터 2023년 8월까지 이스라엘 국방군(Israel Defense Forces, IDF) 외상 등록자료를 후향적으로 분석하여 바늘 또는 흉관 감압술을 받은 환자를 선별했다. 수집된 자료에는 인구통계학적 정보, 손상 기전, 활력징후, 추가 처치, 병원 전 사망률 등이 포함되었다. 의무기록 검토를 통해 감압술의 시행 적응증과 결과를 평가했으며, 주요 결과 지표는 감압술 이후 산소포화도 감소, 빈맥, 저혈압 등의 해소 여부였다.

결과

총 224명의 환자가 포함되었으며, 중위 연령은 22세였다. 가장 흔한 손상 기전은 총상(36.6%)과 차량 사고(34.4%)였다. 바늘을 이용한 흉부 감압술은 부상자 전체의 58.5%에게 시행되었고, 흉관 삽입은 12.5%, 두 가지 방법 모두 적용된 경우는 29.0%였다. 감압술의 적응증은 외상성 심정지(53.1%), 중증 쇼크(17.9%), 산소포화도 85% 미만(13.8%) 등이었다. 전체의 15.2%에서는 감압술이 IDF 지침 기준을 충족하지 못한 것으로 나타났다. 감압술 이후 빈맥, 저혈압, 저산소증이 해소된 사례는 단 3건(1.3%)에 불과했다. 외상성 심정지 이후 활력징후가 일시적으로 회복된 경우는 5건 있었지만, 병원에 생존 도달한 환자(hospital admission)는 없었다.

논의

병원 전 군 전상 상황에서 흉부 감압술은 과잉 사용되고 있을 가능성이 있다. 향후 연구에서는 의료 유해를 최소화하면서 치료 효과를 극대화할 수 있도록 적응증 기준을 보다 정교하게 다듬을 필요가 있다.

Keywords: 흉관(chest tube), 군(military), 바늘 감압술(needle decompression), 기흉(pneumothorax), 병원 전 단계(prehospital), 외상(trauma)

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1. 배경

긴장성 기흉(TPX)은 전장에서 예방 가능했던 사망 원인 중 하나로 간주되며, 적절한 시기와 술기를 통한 현장 처치로 소생시킬 수 있다는 점에서 그 중요성이 강조된다 ^1,2,3. TPX의 진단은 어렵고, 일단 바늘이나 흉관 감압술이 시행된 이후에는 이를 명확히 진단하거나 사후적으로 유추하는 것이 특히 더 어렵다. 따라서 이 질환의 유병률은 명확히 밝혀지지 않았으며, 중증 외상 환자 가운데 그 추정치는 1%에서 5% 사이로 보고된다 ⁴. Eastridge 등 3의 고전적인 연구에서는 TPX가 아프가니스탄과 이라크 전쟁 중 미군 사망자 가운데 단 0.2%를 차지한 것으로 나타났다. TPX는 즉각적인 흉부 감압술을 통해 효과적으로 관리될 수 있는 것으로 여겨지지만, 여러 연구들은 이러한 처치에 수반되는 잠재적 위험성 또한 지적하고 있다 ^5,6,7.

 

TPX의 병태생리는 손상된 반흉부 내에서 정상적으로 음압을 유지하던 흉막 내 압력이 소실되고, 흉막강 내 압력이 점점 증가하면서 결국 흉부 정맥, 특히 상대정맥이 압박을 받는 과정으로 설명된다⁸,⁹. 이 압박은 심장으로 유입되는 전부하를 감소시키고, 이는 심박출량 감소로 이어져 빠르게 혈역학적 붕괴로 진행될 수 있다. 다른 기전으로는 점진적인 무기폐, 폐동맥의 환기 불량 부위로의 션트 현상, 이에 따른 저산소증 등을 통해 나타나는 호흡기 기능장애도 있다 ¹⁰. 이러한 병태생리는 주로 동물 모델에서 검증되어 왔으며, 흉강 내 압력 증가를 통해 TPX에서의 공기 누적 과정을 모사한 실험을 통해 제시된 기전을 입증했다 ^4,8,11 다발성 외상 환자에서 폐와는 무관한 흉강 내 출혈 ¹²이나 다른 부위의 출혈이 동반될 경우, 임상적 판단은 더욱 복잡해진다. 또한, 자발호흡 중인 환자와 양압환기를 받는 환자 사이에서는 병태생리와 임상양상이 크게 달라져 진단과 처치를 더욱 어렵게 만든다는 점도 분명하다 ^4,10,13.

 

병원 전 단계에서는 호흡기 또는 혈역학적 손상의 임상 징후에 근거하여 긴장성 생리 상태와 기흉 여부를 평가하며, 이는 감압술 시행 여부를 결정짓는 핵심이 된다 ^9,10. 병원 전 외상 처치(Prehospital Trauma Life Support, PHTLS)¹⁴ 및 전술적 전투 부상자 처치(Tactical Combat Casualty Care, TCCC)¹⁵ 등 현행 병원 전 처치 지침은 긴장성 기흉이 의심되는 경우 바늘 흉부 감압술(Needle Chest Decompression, NCD)이나 흉관 삽입을 신속히 시행할 것을 강조하고 있지만, 실제 병원 전 상황에서 TPX나 혈흉 의심 사례에 대해 이러한 처치가 효과적이었는지를 뒷받침하는 경험적 자료는 부족하다. 본 연구에서는 병원 전 단계에서 이스라엘 국방군 의무여단(Israel Defense Forces-Medical Corps, IDF-MC) 팀이 바늘 감압술 또는 흉관 삽입술을 시행한 외상 환자들의 임상적 특성을 분석하고, 처치 전후의 활력징후 변화 양상을 통해 이러한 개입의 효과를 평가하고자 한다.

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2. 연구 설계 및 방법

2.1. 연구 설계

IDF-외상등록체계(Israel Defense Forces-Trauma Registry, IDF-TR)를 활용한 후행 기반 연구이다. 본 연구는 군 외상 환자 치료 향상을 위한 지속적 연구의 일환으로 IDF-기관생명윤리위원회(Israel Defense Forces-Institutional Review Board, IDF-IRB)의 승인을 받았으며(승인번호 1948–2018), 본 논문은 후행적 관찰 연구 보고를 위한 STROBE (Strenthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) 지침을 준수하였다 ¹⁶.

2.2. 연구 준비 및 자료 출처

IDF-MC의 고급소생술(Advanced Life Support, ALS) 팀은 군의관 또는 응급구조사(Emergency Medical Technician-Paramedic, EMT-P)가 이끌며, 군사 작전 중 부상한 군인뿐 아니라, IDF 기지 인근에서 발생한 민간 외상이나 테러 피해자에 대해서도 병원 전 외상 처치를 제공한다. IDF-TR은 부상 발생 시점부터 응급실 도착까지 IDF 의무병이 제공한 병원 전 외상 처치에 대한 상세한 기록을 보관한다 ¹⁷. 이 등록체계는 부상자 카드 정보와 함께 현장 요원들이 웹 기반 플랫폼을 통해 작성한 구조화된 데이터 및 자유 기술식 자료를 종합하여 구성된다.

2.3. 흉부 손상관리에 관한 IDF‐MC 임상 실무 지침

IDF-MC의 병원 전 단계 흉부 손상 처치 알고리즘은 그림 1에 제시되어 있다. 이 지침은 먼저 이학적 검사를 통해 흉부 손상의 존재 여부를 평가하는 것으로 시작된다. 흉부 손상이 의심될 경우, 호흡기 또는 혈역학적 이상 징후를 확인한다. 현재 중증 쇼크는 수축기 혈압(Systolic Blood Pressure, SBP) <90 ㎜Hg, 약물이나 두부 손상으로 설명되지 않는 의식 저하, 혹은 혈압 측정이 불가능할 때 요골 맥박의 소실 중 하나로 정의된다 ^18,19. 연구 기간 대부분 동안에는 분당 심박수 130회 초과의 빈맥 또한 중증 쇼크 분류 기준으로 사용되었다 ¹⁹. 중증 쇼크의 징후가 확인되면, 해당 측 흉부에 NCD와 혈액 제제 투여가 함께 시행된다. 이후 감압술 및 수혈 이후 활력징후를 재평가하며, 쇼크가 지속될 경우 해당 측 흉관 삽입이 권고된다. 중증 쇼크가 없는 경우라도, 보존적 기도 처치(체위 변경, 분비물 제거, 산소 농도 증가 등)에도 불구하고 SpO₂ <85%가 지속되면, 해당 측 흉관 삽입이 역시 권장된다. 본 지침은 양압환기(Positive Pressure Ventilations, PPV)가 TPX 위험을 높인다는 점을 강조하지만, PPV 자체는 처치 적응증을 유도하거나 변경하지는 않는다. 주목할 점으로, 2022년 이전까지는 감압술 시행을 위한 기준에 호흡음 감소, 흉부 비대칭 팽창 등 기흉의 임상 징후 평가가 포함되었으나, 현장 적용 시 주관성이 크고 민감도가 낮다는 이유로 이후 개정에서 제외되었다. 또한 외상성 심정지 상황에서는 가역적 원인을 제거하기 위해 바늘 감압술이나 흉관 삽입을 통한 양측 흉부 감압이 시행되도록 규정되어 있었다 ²⁰.

 

2.4. 연구 대상, 자료 출처, 의무기록 검토

2010년 1월부터 2023년 8월까지 체계에 등록된 흉부 감압 처치 사례(NCD 또는 흉관 삽입)를 평가하였다. 다음 기준에 해당하는 사례는 제외되었다:

1. 활력징후(HR, SBP, 또는 SpO₂) 중 하나라도 기록이 없는 경우
2. 민간 의료 인력에 의해 감압술이 시행된 경우
3. 시리아 내전 중 IDF의 인도주의 임무 기간 중 치료받은 환자들: 이들은 부상 이후 병원 전 처치까지 수 시간 또는 수 일이 지난 경우가 많고, 손상 양상 또한 독특하여 전체 병원 전 외상 환자군의 대표성을 왜곡시킬 수 있기 때문에 제외되었다 ²¹

포함된 모든 사례는 저자 중 두 명(TT와 DL — Tomer Talmy와 Dean Lichter)이 수기로 의무기록 검토를 수행하였다. 수기 검토의 목적은 감압술이 적절히 시행된 사례를 선별하고, 처치 이후 활력징후가 개입 기준을 넘어서 호전되었는지를 확인하는 것이었다(예: SBP가 90 ㎜Hg 미만에서 90 ㎜Hg 초과로 상승한 경우 등). 검토 항목은 다음과 같다:

1. 처치 적응증
2. 처치 전후 기록된 활력징후
3. 활력징후 변화가 임상적 호전을 시사하며, 감압술의 적응증이 해소되었는지를 평가(예: 중증 쇼크 해소, SpO₂ 85% 초과, 외상성 심정지 이후 생존 등)

의견 차이가 있는 경우, 세 번째 저자(OA — Ofer Almog)가 평가하여 조율하였다.

 

2.5. 변수 및 정의

IDF-TR에서 추출된 자료에는 인구통계학 정보, 손상 발생 환경, 손상 기전, 활력징후, 병원 전 처치 내용, 그리고 결과가 포함되었다. 환자들은 받은 흉부 감압술의 유형에 따라 NCD, 흉관 삽입, 또는 두 가지 모두로 분류되었다. 중증 쇼크는 SBP <90 ㎜Hg 및/또는 HR >130회/분으로 정의하였다. 양압환기는 백마스크 환기 또는 기도 확보 처치(기관 내 삽관이나 윤상갑상막 절개술)가 기록된 경우로 정의하였다. 주요 결과 변수는 앞서 정의한 감압술 적응증이 해소될 정도로 활력징후가 처치 이후 호전되었는지 여부였다.

 

2.6. 통계 분석

연속형 변수는 중앙값과 사분위 범위(Interquartile Ragne, IQR)로, 범주형 변수는 전체 대비 빈도와 백분율로 제시하였다. 범주형 변수 간 비교에는 카이제곱 검정(χ² 검정)과 피셔정확검정(Fisher's exact test)을 사용하였고, 연속형 변수는 Kruskal–Wallis 검정을 통해 비교하였다. 모든 통계 검정에서 유의 수준은 p값 <. 05로 설정하였다. 모든 통계 분석은 R 소프트웨어 4.3.1 버전(R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)을 사용하여 수행하였다. 

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3. 결과

3.1. 연구 대상 및 손상 특성

연구 기간 동안 IDF-TR에는 총 15,449명의 환자 치료가 기록되었으며, 이 중 317명(2.1%)에게 흉부 감압술이 적용되었다. 제외 기준 적용 후 최종 분석군은 224명으로 구성되었다(그림 2). 환자의 중위 연령은 22세였으며(IQR 20–31), 201명(89.7%)은 남성이었다. 주요 손상 기전은 총상(82명, 36.6%)과 차량 사고(77명, 34.4%)였고, 133명(59.4%)은 관통상을 입었다. 몸통 부위 손상은 181명(80.8%)에서 확인되었으며, 흉부 손상은 151명(67.4%), 등 부위 손상은 44명(19.6%), 복부 손상은 47명(21.0%)이었다. 활력징후와 관련하여, 초기 평가 시 반응이 없던 환자는 157명(70.1%)이었다. 기록된 심박수 최대 중앙값은 분당 106회(IQR 0–130), 수축기 혈압 최대 중앙값은 97.5 ㎜Hg(IQR 0–120), 산소포화도 중앙값은 91.0%(IQR 76.5–98.0)였다. 전체 집단의 기본 인구통계 및 손상 특성은 표 1에 제시되어 있으며, 표 S1에서는 동일 기간 동안 흉부 손상이 기록되었으나 감압술을 받지 않은 환자들과의 비교가 제공된다. 연구 집단에 포함된 환자들은 비포함 환자들에 비해 군사 작전 상황에서 손상당한 비율이 높았고, 관통상 및 총상 비율이 더 높았으며, AVPU 기준에서도 무반응 상태가 더 빈번하게 관찰되었다.

 

3.2. 병원 전 처치

바늘 감압술(NCD)은 131명(58.5%)에게 시행되었으며, 28명(12.5%)은 흉관 삽입만 받았고, 65명(29.0%)은 NCD와 흉관 삽입 모두를 받았다. 양압환기는 153명(68.3%)에서 시행된 것으로 기록되었다. 정질 용액 또는 혈액 제제를 이용한 체액 소생 처치는 141명(62.9%)에게 시행되었다. 흉관 삽입 또는 NCD 이외에 시행된 병원 전 처치 내용은 표 2에 요약되어 있다. 

 

3.3. 흉부 감압술의 적응증

그림 3은 IDF-MC 흉부 손상 처치 지침에 따른 NCD 또는 흉관 삽입의 적응증을 나타낸다. 가장 흔한 적응증은 외상성 심정지로, 전체의 119건(53.1%)을 차지했다. 흉부 손상 이후 중증 쇼크의 징후가 확인된 경우는 40건(17.9%), 산소포화도 85% 미만의 흉부 손상은 31건(13.8%)이었다. 한편, 34명(15.2%)의 환자에서는 활력징후 측정값이나 의무기록 검토 과정에서 확인된 기술적 자료를 기준으로, 감압술이 IDF-MC 지침의 적응증에 부합하지 않는 것으로 판단되었다.

 

3.4. 활력징후 변화

감압술 시행 후 HR, SBP, 산소포화도의 변화를 기준으로 개입 적응증이 객관적으로 해소된 것으로 판단된 사례는 단 3건(전체의 1.3%, 외상성 심정지를 제외한 경우 2.9%)에 불과했으며, 세부 내용은 표 S2에 제시되어 있다. 이 중 두 사례에서는 NCD 시행 후 산소포화도가 개입 기준 이상(SpO₂ ≥ 85%)으로 호전되었고, 한 환자에서는 산소포화도 상승과 함께 HR이 분당 130회 미만으로의 유의미한 감소세가 관찰되었다. 특히 외상성 심정지 이후 감압술이 시행된 119건 중 5건에서는 활력징후가 일시적으로 회복되었으나, 이들 모두 병원에 도달하기 전 사망하였다. 해당 사례들은 이전 연구에서 자세히 분석된 바 있다 ²⁰.

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4. 논의

10년이 넘는 기간 동안 224건의 사례를 포함했음에도 불구하고, NCD 또는 흉관 삽입 후 활력징후가 개입 기준을 넘어서 객관적으로 호전된 사례는 단 3건(1.3%)에 불과했으며, 이는 TPX가 해소되었을 가능성을 시사한다. 이러한 결과는 현장에서 TPX의 병태생리가 실제로는 드물다는 점과 감압술에 수반되는 잠재적 위험성을 지적한 최근 문헌들과 함께, 병원 전 외상 처치에서 흉부 감압 개입에 대해 보다 보수적인 접근이 필요할 수 있음을 시사한다.

 

본 연구에서의 흉부 감압술 시행 비율(약 2%)은 기존 보고보다 약간 높은 수준이며, 외상 시스템 및 응급의료(EMS) 데이터베이스에 대한 기존 분석에서는 전체 외상 환자 중 0.2%에서 1.7% 사이의 시행률이 보고된 바 있다 ^22,23,24,25. 실제로 TPX의 유병률은, 특히 군사적 환경에서는 이보다 훨씬 낮을 가능성이 높으며, 이는 군 전상 사망 사례에서의 TPX 발생 빈도가 극히 낮다는 점에서 확인된다. McPherson 등 ²⁶은 베트남전 사망자를 대상으로 영상 소견을 기준으로 TPX의 유병률을 평가했으며, 전체 사망자의 3-4%에서 TPX가 사망 원인으로 판단되었다고 보고하였다. 반면, 2001년부터 2011년까지 미군 전투 사망 사례를 분석한 Eastridge 연구 ³에서는 TPX가 사망 원인으로 지목된 경우는 전체의 0.2%에 불과했다. 이는 몸통 보호 장비의 발전이나 치료 지침 및 장비의 개선이 영향을 미쳤을 수 있으며, 동시에 TPX 자체가 중증 외상 환자군 내에서도 매우 드문 현상일 수 있음을 시사한다 ^27,28.

 

병원 전 단계에서 TPX를 목표로 하는 처치의 효과를 평가하는 것은 쉽지 않다. 왜냐하면 TPX가 해소된 환자와 애초에 TPX 생리가 존재하지 않았던 환자 모두 병원 도착 시점과 이후 검사에서 유사한 모습을 보일 수 있기 때문이다. 따라서 NCD와 같은 처치가 긴장성 생리를 해소하는 데 성공했는지를 평가하기 위해, 임상적 호전이나 영상에서의 흉막 감압 소견을 기준으로 한 연구들이 수행되어 왔다. 본 연구는 흉부 감압술 이후 측정된 활력징후의 호전을 중심으로 분석했으며, 의미 있는 임상적 호전의 비율이 매우 낮게 나타났다.

 

Newton 등 ^24는 캐나다의 헬기응급의료체계(Helicopter Emergency Medical Services, HEMS)에서 NCD의 효과를 SBP 상승(90 ㎜Hg 초과 또는 초기 측정값 대비 20 ㎜Hg 이상 상승), HR의 10회 이상 개선, 산소포화도의 10% 이상 증가, 외상성 심정지 이후 자발순환 회복, 흡기압 감소 등의 임상 반응 지표를 기준으로 평가했다. 총 163명의 환자 중 37%에서 임상적 호전이 보고되었으며, 그중 19%는 혈압 개선 기준을 충족했다. 2000년부터 2020년 사이 Pennsylvania Trauma Outcome Study(PTOS) 데이터베이스를 분석한 연구에서는 병원 전 단계에서 NCD를 받은 1,337명 중 약 38%가 병원 도착 시 저혈압이 해소되었고, 약 17%는 이상 심박수의 호전을 보였다 ²⁵.

 

반면 본 연구에서 임상적 호전 비율이 현저히 낮았던 이유는 몇 가지 요인으로 설명될 수 있다. 첫째, 본 연구 집단의 약 60%가 관통상을 입었으며, 이 중 36.3%는 총상, 7.4%는 폭발에 의한 손상이었다. 이는 앞서 언급한 연구들에 비해 상대적으로 높은 수치로, 전체 손상 중증도가 높고 비압박성 출혈(noncompressible hemorrhage)과 같은 감압술의 효과를 저해할 수 있는 상태가 동반되었을 가능성을 시사한다. 둘째, 환자의 절반가량이 군사 작전 중 손상을 입었으며, 열악한 환경에서의 긴급 처치는 TPX가 존재하더라도 성공률이 낮아질 수 있다. 셋째, 감압술의 절반 이상이 외상성 심정지 환자에게 시행되었으며, 이는 병원 전 단계에서 생존율이 극히 낮은 상태로 ²⁰, 처치 효과 평가를 더욱 어렵게 만든다. 마지막으로, 본 연구에서 TPX 해소 사례를 선별하기 위해 설정한 호전 기준은 중증 혈역학적 또는 호흡기계 이상이 반드시 해소되어야 한다는 엄격한 기준이었으며, 이로 인해 임상적 호전으로 분류되는 사례가 줄었을 가능성도 있다.

 

문헌에 따르면, 자발호흡 환자와 양압환기 환자에서 TPX의 병태생리와 초기 증상은 크게 다르다. Roberts 등 ¹⁰은 TPX의 임상 양상을 조사한 포괄적인 체계적 문헌고찰을 수행했으며, 그 결과 TPX의 증상은 환자의 호흡 상태(즉, 자발호흡 vs. 양압환기)에 따라 크게 달라진다고 결론지었다. 자발호흡 환자의 경우, 흉통, 호흡곤란, 호흡 부전이 흔하며, 저산소증으로 인해 산소 공급이 필요하고, 빈맥은 두 환기 상태 모두에서 공통적으로 나타난다. 그러나 이러한 증상의 급격한 발현은 보조 환기 환자에서 더 자주 나타났다. PHTLS¹⁴ 지침 또한 양압환기의 어려움을 TPX를 시사하는 추가적인 징후로 제시하고 있다. 본 연구 집단에서는 68.3%의 환자가 양압환기를 받았으나, 임상적 호전 사례가 적어 양압 환기와 결과 간의 관련성에 대한 추가 분석은 수행할 수 없었다. 

 

현재 널리 받아들여지고 있는 병원 전 및 병원 내 외상 처치 지침에는 PHTLS¹⁴, TCCC¹⁵, 그리고 전문외상처치술 (Advanced Trauma Life Support, ATLS) ²⁹ 등이 있으며, 이들은 흉부 손상에 대해 응급 감압술 시행을 유도하기 위해 다양한 임상 징후 및 기준을 활용한다. PHTLS 지침은 다음 세 가지 기준에 근거하여 흉부 감압을 권고한다: ⑴ 악화되는 호흡 곤란 또는 백마스크 환기 어려움, ⑵ 한쪽에서의 호흡음 감소 또는 소실, ⑶ SBP <90 ㎜Hg 및 좁은 맥압을 포함한 보상불능성 쇼크. TCCC 지침은 TPX가 의심되는 경우, 특히 중증 몸통 외상이나 폭발 손상 사례에서 중대한 호흡곤란, 빈호흡, 비대칭적 호흡음, 산소포화도 저하, 쇼크, 치명적 외상이 없는 심정지 등의 징후에 대해 의심하고 개입할 것을 권고하며, 명확한 활력징후 수치를 개입 기준으로 요구하지는 않는다. ATLS29 지침 또한 호흡곤란, 일측 호흡음 소실, 기관 편위와 같은 임상 징후에 근거하여 바늘 또는 손가락 감압을 통한 즉각적인 처치를 권고한다.

 

흥미롭게도 이러한 지침들과 IDF-MC의 2024년 1월 기준 지침은, 병태생리와 임상양상에서 차이를 보이는 자발호흡 환자와 양압환기 환자를 구분하고 있지 않다. 따라서 환자의 환기 상태를 고려한 접근 방식이, TPX가 의심되는 현장에서 어떤 환자에게 언제 응급 처치를 시행할지 결정하는 데 더 적합할 수 있다. 앞서 언급했듯이 IDF-MC의 병원 전 임상 진료 지침은 숙련도와 경험이 다양한 광범위한 제공자들 간의 처치를 표준화하기 위해, 객관적인 활력징후 기준을 개입 지표로 활용하는 경향이 있다 ¹⁹. 그러나 본 연구에서 흉부 감압 시도 후 임상적 호전이 드물게 나타난 점과, 이러한 처치에 내재된 잠재적 위험성을 고려할 때, 향후 개입 기준을 재평가할 필요가 있으며, 이는 환기의 상태를 기반으로 TPX를 시사하는 임상 징후와 함께 혈역학적 또는 호흡기계 이상이 있는 특정 환자군을 보다 정확히 타겟팅할 수 있어야 한다.

 

IDF-MC 지침상 흉부 감압 기준을 충족하지 않는 활력징후를 가진 환자에게 NCD가 빈번히 시행된 사실이 관찰되었다. 구체적으로는 27건(21%)에서 환자의 활력징후가 IDF-MC 기준을 만족하지 않았음에도 NCD가 시행되었으며, 이는 흉관 삽입 사례와 대조적이다. 흉관 삽입의 경우 명확한 적응증이 결여된 사례는 4건(14%)에 불과했다. 이러한 결과는 NCD가 흉관 삽입에 비해 덜 침습적이고 기술적으로 더 배우기 쉬운 시술로 인식되기 때문에 더 자주 선택되었을 가능성을 시사한다 ³⁰ 그러나 앞서 논의했듯이, NCD는 주요 구조물과 인접한 해부학적 위치에 시술되기 때문에 무시할 수 없는 위험을 내포하고 있다⁶⁷. NCD에 대한 선호는 빠르게 개입하면서도 위험을 최소화하려는 의도에서 비롯된 것으로 보이며, 이를 고려할 때 이 시술이 보다 신중하게 사용될 수 있도록 훈련 강화와 지침 준수가 필수적이다.

 

4.1. 한계점

본 연구에는 몇 가지 중요한 한계점이 존재한다. 본 연구는 병원 전 외상 등록체계의 자료에 의존하고 있으며, 이로 인해 자료 입력의 불일치나 활력징후 문서화의 불완전성 등 고유한 편향이 개입될 수 있다. 이에 따라, 임상적 호전은 처치 전후 심박수, 혈압, 산소포화도의 쌍으로 측정된 값에 기반하여 객관적으로 평가되었다. 그러나 일부 사례에서는 현장 처치자가 임상적 호전을 인지했더라도, 이를 뒷받침할 활력징후가 측정되지 않았거나 기록되지 않아, 본 연구에서 측정된 임상 반응 비율이 실제보다 과소평가되었을 가능성이 있다. 병원 전 데이터베이스에 의존했기 때문에 영상 소견이나 병원 입원 중 경과에 대한 정보는 확인할 수 없었으며, 이는 TPX의 존재 여부나 흉막강 도달 여부에 대한 감압술의 효과를 파악하는 데 한계를 남긴다⁵. 병원 전 문서의 특성상, 동일 환자에게 연속적 또는 동시에 다수의 처치가 이루어진 경우가 많아 흉부 감압이 활력징후에 미친 영향을 분리해서 분석하기 어렵다. 특히 혈액 제제나 체액 소생 처치가 함께 시행된 경우, 어떤 개입이 환자의 상태와 활력징후에 더 큰 영향을 미쳤는지 명확히 판단하기 어렵다. 또한, 본 연구 집단에서는 몸통 외 부위 손상도 흔하게 동반되었기 때문에, 일부 환자의 상태 악화는 다른 부위의 출혈로 인한 것일 수 있어, 흉부 감압 단독의 효과는 제한적으로 관찰되었을 가능성이 있다. 그러나 본 연구는 다발성 외상을 겪는 환자를 대상으로 병원 전 외상 처치의 일부로서 흉부 감압술의 효과를 평가하는 데 목적이 있었기 때문에, 이러한 점은 반드시 한계로만 간주되지는 않는다. 마지막으로, 병원 도착 이후에 확인되었을 수 있는 흉부 감압술 관련 합병증에 대한 자료는 확보되지 않았다.

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5. 결론

군 병원 전 외상 처치자에 의해 시행된 흉부 감압술 이후, 중증 호흡기 또는 혈역학적 이상이 해소된 사례는 드물었다. 이러한 결과는 즉각적인 감압이 필요한 TPX 사례를 보다 정확히 선별하고, 감압술의 우선순위를 체액 보충 및 지혈성 소생술과의 관계 속에서 재평가할 필요성을 시사한다.

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원문 및 번역문

원문 ↓

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12035977/