[번역] 중증 상부 위장관 출혈, 내시경으로 분사한 자가추진형 트롬빈 분말로 지혈에 성공: 돼지 모델 선행 연구

중증 상부 위장관 출혈, 내시경으로 분사한 자가추진형 트롬빈 분말로 지혈에 성공: 돼지 모델 선행 연구

Severe upper gastrointestinal bleeding is halted by
endoscopically delivered self-propelling thrombin powder: A porcine pilot study

 

Nabil Ali-Mohamad ¹, Massimo Cau¹^, ³, James Baylis ¹^, ³, Veronika Zenova ¹, Hugh Semple ⁴, Andrew Beckett ⁵, Andrew McFadden ⁶, Fergal Donnellan ⁷, Christian Kastrup ¹ ²

 

¹ The University of British Columbia – Michael Smith Laboratories, Vancouver, British Columbia, Canada

² The University of British Columbia Faculty of Medicine, Department of Biochemistry and Molecular Biology, Vancouver, British Columbia, Canada

³ The University of British Columbia – School of Biomedical Engineering, Vancouver, British Columbia, Canada

⁴ Defense Research and Development Canada Suffield Research Centre – Suffield Research Centre, Medicine Hat, Alberta, Canada

⁵ University of Toronto Faculty of Medicine – Department of Surgery, Toronto, Ontario, Canada

⁶ The University of British Columbia Faculty of Medicine – Department of Surgery, Vancouver, British Columbia, Canada

⁷ The University of British Columbia Faculty of Medicine – Division of Gastroenterology, Vancouver, British Columbia, Canada

 

DOI: 10.1055/a-1374-5839

ISSN: 2364-3722

 

2021; 09: E693-E698

 

요약

연구 배경 및 목표

지혈 분말은 최근 상부 위장관 출혈(upper gastrointestinal bleeding, UGIB)을 치료하기 위한 수단으로써 등장하였다. 이전 우리는 압박 여부와 관계없이 외부 박동성 동맥 출혈을 효과적으로 제어할 수 있는 신형 자가추진형 트롬빈 분말(Self-Propelled Thrombin Powders, SPTP)을 개발한 바 있다. 이 분말은 발포 반응을 통해 트롬빈을 상처 내부로 전달하는 방식으로 작동한다.
 
이번 연구에서는 내시경을 통해 분사/도포된 SPTP가 생체 돼지 모델에서 중증 UGIB를 제어할 수 있는지 여부를 실험하였다.

실험 재료 및 방법

마취된 돼지들을 대상으로 개복술을 시행하여, 위 절개(gastrotomy)를 통해 위망막 혈관 다발(gastroepiploic vascular bundles)을 위강 내로 삽입하였으며, 출혈은 니들 나이프를 이용해 내시경으로 위 내에서 유도하였다. 자가추진형 트롬빈 분말(SPTP)은 7 FR 카테터를 이용하여 CO₂ 추진 스프레이 장치로부터 출혈 부위에 분사되었다.

 
일차적 지혈의 성공 여부, 지혈까지의 소요 시간, 분사된 SPTP의 질량이 측정되었다.
 

실험 결과

지혈은 모든 출혈 부위에서 SPTP를 사용하여 달성되었다. 평균 지혈 시간은 4.2 ± 0.9분이었으며 (평균 ± 표준오차, n = 12), 분사된 SPTP의 평균 질량은 2.4 ± 0.6g이었다.
 

결론

이번 선행 연구에서 SPTP는 12건의 UGIB을 성공적으로 지혈하였으며, 신형 분말 지혈제로서 초기 가능성을 보여주었다.

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서문

상부 위장관 출혈(Upper gastrointestinal bleeding, UGIB)은 매년 성인 인구 10만 명당 최대 150명에게 영향을 미치며, 전체 사례 중 약 5%에서 30%가 사망에 이른다 ¹. 에피네프린 주사, 열 치료, 기계적 지혈 방식 등은 위장관 출혈을 관리하는 데 있어 표준 치료법으로 자리 잡았지만, 이들 방식은 시술자의 숙련도와 출혈 부위의 접근성에 따라 효과가 제한된다 ². 이러한 한계를 극복하기 위해, 점토(Clay) 및 다당류(Polysaccharide) 기반의 분말 지혈제가 개발되어 내시경을 통해 출혈을 신속히 지혈하는 용도로 사용되고 있다 ³^, ⁴.

 

현재 시판 중인 분말 지혈제는 UGIB에서 신뢰할 만한 지속적 지혈 능력이 없다. 점토 또는 다당류 기반의 지혈 분말은 적용 시 시야를 가리는 경우가 많으며 ⁵^, ⁶, 지혈효소나 항섬유소 용해제와 같은 약리학적으로 활성을 가진 지혈 치료제를 출혈 부위에 전달하지 못한다. 이러한 분말들은 상처 부위를 덮고 응고 촉진 표면을 제공하는 동시에, 수분을 흡수하여 혈액세포를 상처 표면에 농축시킴으로써 지혈을 돕는 방식으로 작용한다 ⁷⁻⁹.

 
그러나 중증 출혈의 경우, 혈류의 빠른 외향성 흐름에 의해 분말이 씻겨 나가거나, 지혈이 이루어지기 전에 분말이 빠르게 과포화 상태에 도달할 수 있다 ⁵. 빠른 지혈을 위해서는 출혈 부위에 고농도의 응고촉진제가 집중적으로 작용해야 하며, 특히 Forrest Class 1A형 출혈처럼 동맥성 혈류가 분출(spurting)하는 중증 UGIB의 경우, 치료제가 손상된 혈관과 효과적으로 접촉하는 것 자체가 매우 어렵다.
 
이러한 한계를 해결하기 위해, 우리는 압박 없이도 대동맥성 출혈을 멈출 수 있는 제제로 입증된 자가추진형 트롬빈 분말(Self-Propelled Thrombin Powder, SPTP)을 내시경을 통해 분사 가능한 형태로 제형화하여, 중증 UGIB을 멈출 수 있을 것이라 가정했다. SPTP는 다공성 탄산칼슘 미세입자에 트롬빈을 적재하고, 유기산과 혼합한 구조로 이루어져 있다. 이 분말은 혈액과 접촉 시 기포(effervescence)를 발생시키며, 지혈제를 혈류를 따라 상처 깊숙이 능동적으로 운반하여 출혈을 멈춘다(그림. 1). 기존의 연구에서, 우리 연구팀은 SPTP가 돼지의 대퇴동맥 출혈과 양의 경동맥 출혈 등 다수의 치명적 출혈을 성공적으로 지혈시킨 바 있다 ¹⁰⁻¹³.

이번 연구에서는 상부 위장관 출혈(UGIB) 생체 돼지 모델을 대상으로, Forrest 분류 1A형 및 1B형에 해당하는 출혈을 지혈할 수 있는 SPTP의 효능을 평가하기 위해 단일군, 비회복 방식의 실험을 수행했다.

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실험 재료 및 방법

SPTP 준비

UGIB용 SPTP는 이전에 기술된 방법 ¹¹에 따라 제조되었다. 탄산칼슘 미세입자 (직경 3㎛, American Elements, LA, 미국)은 인간 α-트롬빈(human α-thrombin) (Haematologic Technologies, Vermont, 미국)과 보조제(excipients)를 6.75㎖의 냉각된 글라이신 완충용액에 현탁했다. 이 현탁액은 액체질소로 급속 냉각 후, −40°C, 50 mTorr 이하 조건에서 동결건조(lyophilization)되었다. 건조된 CaCO₃/트롬빈 분말 입자는 100㎛ 이하 크기로 조정되었으며, 동일 입자 크기로 분쇄된 독점적 유기산(proprietary organic acid)과 기계적으로 혼합되었다. 제조된 SPTP는 트롬빈 농도가 333 NIH 단위/g에서 1000 NIH 단위/g 범위로 조절되었고, 각 출혈 처치에 대해 15g의 분말이 분사장치에 탑재되었다. 실제로 사용된 트롬빈의 양과 분말의 양은 표 1에 제시되어 있다.

 

동물 모델 및 사육 관리

이 연구는 브리티시컬럼비아 대학교 동물관리위원회(UBC Animal Care Committee)의 승인을 받았으며 (프로토콜 번호: #A18–0348), 캐나다 동물관리위원회(Canadian Council on Animal Care)의 지침에 따라 수행되었다. 이 실험 모델은 Giday et al ³의 개복술 기반 모델(laparotomy-based model)을 부분적으로 재현한 것으로, Forrest 분류 1A형에 해당하는 중증 출혈을 유도하도록 설계되었다.
 
요크셔 품종의 돼지 암컷(체중 40-50㎏)에는 케타민 20-30㎎/㎏ 및 미다졸람 0.1-1㎎/㎏을 근주 투여하였다. 그 후 4% 이소플루란 흡입을 통해 마취 유도 후 기관삽관과 기계적 환기가 시행되었으며, 시술 전 과정에 걸쳐 마취 상태가 유지되었다. 마취는 1-3% 이소플루란 흡입 유지와 함께 필요시, 프로포폴 2-7㎎/㎏/h, 미다졸람 0.4-0.7㎎/㎏/h을 병용하여 유지하였다. 진통 목적으로는 부프레노르핀 0.01-0.05㎎/㎏을 근주 투여하였다. 전 과정 동안 아래 생리학적 지표들을 지속적으로 모니터링 및 유지하였다: 심박수, 심전도 (Electrocardiogram, ECG), 혈압, 산소포화도 (SpO₂), 이산화탄소 (CO₂), 체온, 피부와 점막의 상태, 턱 근긴장도 및 반사 (Jaw tone and reflexes)
 
5마리의 돼지에 대해, 일반외과의에 의해 무균적 개복술(laparotomy)이 시행되었다. 이 과정에서 위의 위대망동정맥총(gastroepiploic arteriovenous bundle)이 노출된 뒤, 1cm 크기의 위절개(gastrotomy)를 통해 2-3개 부위에서 위 내강(inner lumen)으로 삽입되었다. 그 후 위절개 부위는 일반적인 방법으로 봉합되었으며, 복부는 개방된 상태로 유지한 채, 위체부(gastric body)의 대만곡(greater curvature) 부위에 혈관이 노출된 상태로 남겨졌다.
 
개복술 이후, 상부 위장관 내시경 검사(upper endoscopy)가 시행되었다. 위 내강으로 삽입된 위대망혈관(gastroepiploic vessels)은 니들 나이프 내시경(MicroKnife XL; Boston Scientific, 미국)을 이용하여 절개되었고, 이를 통해 Forrest 1A에 해당하는 동맥 출혈이 유도되었다. 출혈의 정확한 유형은 별도로 기록되었으며, 지혈 처치를 위해 7 Fr 카테터와 압축 이산화탄소(CO₂)를 이용한 프로토타입 분사 장치를 통해 SPTP이 적용되었다. 분말은 출혈이 감소할 때까지, 필요에 따라(ad libitum) 출혈 부위에 분사되었다(비디오 1 직접 들어가서 확인하자. 또 잘릴까 봐 무섭다—역자 주).
 
지혈 여부는 출혈 부위에서 눈에 보이는 외부 혈류가 안정적으로 중단된 상태로 판단하였다. 지혈이 처음 발생한 시점부터 최대 10분간 관찰하여, 지혈 상태의 지속 여부를 확인하였다. 이 절차는 위 내강으로 삽입된 각 혈관마다 반복되었으며, 혈류의 연속성 보존을 위해 가장 먼 혈관부터 순차적으로 절개 및 처치가 이루어졌다.
 
주된 평가 지표는 지혈의 성공 여부였다. 이차 평가 지표에는 다음이 포함되었다: 지혈까지 소요된 시간(time to hemostasis) 이는 SPTP를 처음 분사한 시점부터 계산하였다. 지혈 달성을 위해 분사된 트롬빈의 총 투여량(total dose of propelled thrombin) 이는 분말 내 트롬빈 농도와 적용된 분말의 질량을 바탕으로 역산하였다. 해당 실험에 사용된 동물들은 회복시키지 않았으며, 마지막 출혈 부위의 지혈이 확인된 직후 즉시 안락사(euthanasia)되었다.

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실험 결과

실험은 총 다섯 마리의 돼지를 대상으로 다섯 회의 세션에 걸쳐 수행되었다(표 1). 모든 절차는 진단용 비디오 위내시경(video gastroscope)으로 영상 기록되었다(그림 2). 비디오 1에 따르면, SPTP는 분사 시 분말 구름(cloud)을 형성하지 않으며, 시야가 뚜렷하게 유지되는 특징을 보였다. 총 12개의 출혈 부위 모두에서 지혈이 성공적으로 이루어졌으며, 평균 지혈 시간은 4.2 ± 0.9분(평균 ± 표준오차), 사용된 분말의 평균 질량은 2.4 ± 0.6g이었다(표 2). 이 때 출혈 부위에 투여된 트롬빈의 평균 총량은 1350 ± 450 NIH 단위로, 이는 현재 시판 중인 대부분의 외용 수술용 트롬빈 제제보다 낮은 용량이었다.
 
12개의 출혈 중 6건은 고압성 Forrest Class 1A 출혈에 해당하였으며, 평균 지혈 시간은 4.1 ± 1.5분, 사용된 분말량은 3.0 ± 1.1g이었다. 나머지 6건은 Forrest Class 1B 출혈로 분류되었고, 지혈 시간은 4.3 ± 1.2분, 사용된 분말량은 1.8 ± 0.3g이었다. 투여된 트롬빈 양은 1A 출혈에서 더 많았는데, Forrest 1A에서는 1990 ± 850 NIH 단위, Forrest 1B에서는 720 ± 90 NIH 단위가 투여되었다.
 

논의

분말 지혈제(hemostatic powders)는 UGIB 관리에 있어 신흥 기술로 떠오르고 있다. 이들은 사용이 간편하며, 넓은 출혈 부위를 빠르게 덮을 수 있는 장점이 있다. 또한, 기존의 주사, 기계적 클립, 열 치료기기 등에 비해 고도의 시술 숙련도 없이도 사용 가능하다. 그러나 현재 시판 중인 대부분의 지혈 분말들은 중증 UGIB, 특히 Forrest Class 1A 출혈의 경우에 제한적인 효과만을 보여준다는 보고가 있다¹⁴⁻¹⁶. 이에 따라 이 분말은 근본적 치료에 앞선 '가교 치료(bridging therapy)'로만 사용되어야 한다는 제언도 있다 ¹⁷,¹⁸. 실제로, 이들 지혈 분말 사용 후 7일 이내에 재출혈이 27~49%의 비율로 발생하며, 이는 재시술(reapplication)을 유도하고 총 치료 기간을 지연시키는 결과를 초래한다 ⁷^, ¹⁵^, ¹⁷^, ¹⁹⁻²¹. 예를 들어, 정맥류성 출혈이 아닌(non-variceal) UGIB 296개 케이스를 분석한 한 연구에서는 27%의 재출혈률이 확인되었고, 그 중 대부분이 내시경 후 3일 이내에 발생하였다 ¹⁹. 특히 분출성 출혈이 지혈 실패의 주요 원인으로 지목되었다. 또 다른 연구에서는, EndoClot (EndoClot Plus Inc)과 Hemospray를 초기 치료제제로 비교했으나 지혈 성공률이나 재출혈률 모두에서 의미 있는 차이는 나타나지 않았다. 전체 재출혈률은 22%로 보고되었다 ²⁰.

 
이번 선행 연구는 기존 분사형 지혈 분말보다 더 효과적이고, 기계적 클립이나 열 치료기기보다 사용이 간편한 신기술(SPTP)의 타당성을 입증하기 위한 초기 단계였다. 우리는 이 연구에서, Hemospray 개발 당시와 유사한 UGIB 생체 돼지 모델을 활용하여 SPTP의 단기 지혈 효능을 평가하였다. 이 모델에서 유도된 출혈은 긴급한 내시경 처치를 요하는 수준의 중증 출혈로 묘사되며 ²², 치료하지 않을 경우 동물의 사망이 예측되는 정도의 출혈이었다. 다만, 이번 연구에서는 공인된 지혈 분말과의 직접 비교는 수행되지 않았으며, 향후 연구에서 SPTP의 효과를 비교·평가하는 것이 다음 단계로 제안된다.
 
SPTP의 작용 기전(Mechanism of Action, MOA)은 현재 시판 중인 점토 기반(clay-based) 및 다당류 기반(polysaccharide-based) 지혈 분말들과는 근본적으로 다르다. 기존의 분말들은 출혈 부위에 기계적 장벽(mechanical barrier)을 형성해 혈액의 외부 유출을 막는 방식이며, 이를 위해 대량의 분말 사용이 필수적이다. 반면, SPTP는 혈액과 접촉 시 발포 반응(effervescence)을 통해 지혈 물질(예: thrombin)을 출혈 부위 깊숙이 전달하고, 빠르게 용해되어 작용하는 특성을 가진다. 예를 들어, 유사한 돼지 모델에서 진행된 Hemospray 연구에 따르면: 출혈 6건 중 절반이 Forrest 1A Class 이었으며, 지혈을 위해 평균 24.3g(범위: 10~50g)의 Hemospray가 필요했다 ²³. 반면 본 연구에서 SPTP는 동일 상황에서 약 10배 적은 분말(약 2.4g)만으로 지혈을 달성했으며, 이는 MOA가 명확히 다름을 보여준다. 또한, Forrest 1B Class의 천공성 궤양의 삼출성 출혈을 지혈하기 위해; EndoClot은 최소 4g이 필요했지만 ⁴, SPTP는 절반 수준(약 1.8g)만으로도 지혈에 성공하였다.
 
과다한 분말 사용은 시야를 뿌옇게 흐리게(clouding) 하고, 출혈 부위에 덩어리짐(caking) 현상을 유발하며, 시야 확보를 위해 세척(irrigation)이 필요하다. 이는 지혈 후 재출혈 위험을 평가하거나 병변을 재확인하기 어렵게 만든다. 따라서 SPTP는 시야 확보를 방해하지 않으면서도 적은 양으로 빠른 지혈이 가능하다는 점에서, 기존 지혈 분말들과는 차별화된 기술임이 확인된다.
 

SPTP는 기존의 내시경 분사형 트롬빈 용액이나 점막 분말 제제와는 작용 방식에서 차별성을 가지며, 여러 측면에서 중요한 우위를 보인다 ¹¹. SPTP는 혈액과 접촉하면 발포 반응을 일으키며 트롬빈을 상처 깊숙이 능동적으로 침투시킨다. 이로 인해 트롬빈의 국소 작용 효율이 높아지고, 동시에 탄산칼슘 입자에서 유리되는 칼슘 이온이 상처 부위의 지혈을 돕는다. 발포 과정에서 생성되는 기포의 기액 경계면은 응고 인자를 상처 주변에 집중시켜 지혈 반응을 증폭시키는 효과도 나타난다 ²⁴^, ²⁵. 이러한 기전은 기존의 단순한 기계적 차단 방식의 분말들과는 달리, 치료적 성분을 상처 내부까지 운반해 약리적 지혈 효과를 유도하는 점에서 본질적으로 다르다. 실제로 SPTP는 양의 부비동 수술 모델, 돼지의 관절부 출혈 모델 등 다양한 동물 실험에서 압박 없이도 출혈을 효과적으로 억제하고 생존율을 향상시킨 바 있다 ¹⁰^, ¹¹^, ¹³. 특히 내시경이 닿기 어려운 위장관 출혈이나 대량 출혈, 종양성 병변 출혈 등 기존의 에피네프린 주사나 클립 부착법이 곤란한 상황에서 SPTP는 새로운 대안이 될 수 있다 ¹⁰^, ¹³. 위장관 조직은 섬유소 용해를 촉진하는 조직 플라스미노겐 활성화 인자(tPA)가 풍부해 재출혈 위험이 높지만, SPTP는 이러한 환경에서도 안정적인 혈전 형성을 유도할 수 있어 유리하다. 또한 기존 분말형 지혈제들이 중증 동맥성 출혈(예: Forrest 1A Class)에 대해 명확한 효과를 입증하지 못했던 데 반해 ²⁸^,  ²⁹, 본 연구에서는 SPTP가 그러한 출혈을 성공적으로 지혈한 사례를 제시했다. SPTP는 기존 외상 및 수술용 지혈제보다 적은 양으로도 높은 효능을 보였으며, 시야를 가리지 않고, 응고 단백질의 작용을 돕는 다양한 생물학적 보조기전을 포함하고 있다. 임상적으로 이미 사용된 안전한 성분들로 제조되었고, 기존의 대동맥 출혈 모델 등 ¹³ 에서도 독성이나 색전증이 보고되지 않아 위장관 내 사용 시에도 비교적 안전할 것으로 예상된다. 다만, 이에 대한 보다 명확한 확인을 위해 추가 연구가 필요하다.

 
요약하자면, SPTP는 현재 사용되는 내시경 지혈 기술보다 사용이 간편하면서도, 약리적·생물학적 지혈 효과를 동시에 노릴 수 있는 새로운 형태의 지혈제로, 향후 중증 위장관 출혈 및 종양성 출혈 대응에 있어 유용한 치료 수단이 될 가능성이 높다.
 
이 연구는 몇 가지 한계를 가지고 있다. 우선 단일군 선행 연구로서, 주요 목표는 단지 지혈의 성공 여부였다. 향후 연구에서는 SPTP를 적용한 실험군과 분말을 투여하지 않은 대조군을 설정하여 비교하는 방식이 필요하다. 이러한 비교 연구를 통해서만 SPTP의 치료적 유의성을 명확히 입증할 수 있다. 또한 본 연구는 현재 시판 중인 지혈 분말들과의 직접적인 비교를 수행하지 않았기 때문에, SPTP의 상대적 우수성이나 효과성에 대한 결론을 도출할 수는 없다. 더불어, 이번 실험은 동물을 회복시키지 않는 비회복(non-recovery) 형태였기 때문에, 장기적인 지혈 유지 여부나 혈전색전증 발생 여부 등의 안전성 지표를 확인할 수 없었다. 다만, 기존의 다른 동물 실험 결과와 조성 성분으로 미루어볼 때 SPTP는 안전할 것으로 기대되며, 이를 입증하기 위한 후속 연구가 요구된다. 따라서 향후 연구에서는 SPTP를 다른 위장관 출혈 치료법, 예를 들면 기존 지혈 분말제 등과 비교하여 안전성과 효과를 종합적으로 평가해야 할 것이다.

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결론

지혈 분말은 위장관 출혈 관리에서 혁신적인 개념이지만, 아직 일차 치료법으로 확립된 것은 아니다. 본 연구에서 제시한 새로운 지혈 분말은 기존 제품들과는 다른 작용 기전을 가지며, 지혈 작용 물질을 출혈 부위에 직접 전달하는 특징이 있다. 우리는 앞서 대동맥 급류성 출혈과 같은 비압박성 대혈관 출혈 동물 모델에서 이 제제의 효과를 입증한 바 있으며, 이번 생체 돼지 모델을 이용한 파일럿 연구에서는 12건의 출혈 모두에서 성공적인 지혈을 유도함으로써, 이 제제가 새로운 위장관 지혈 분말로서의 가능성을 보여주었다.

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개인적인 메모

1. 서문의 Clay와 Polysaccharide 계열 Hemostasis가 있다고 했는데 이를 찾아보니, Clay 계열은 Kaolin (Quikclot CG), Polysaccharide 계열은 Arista™ AH (녹말 전분 기반), PerClot™, Celox™ (키토산 기반)이라더라고. 다시 한번 정리하자면 다음과 같다:
   • Clay = Kaolin
     • 대표적 제품: QuikClot Combat Gauze™
     • 작용 기전: 혈액과 접촉 시 응고 계단의 내인성 경로 (제12응고인자)를 활성화하여 지혈을 유도
       • 물리적 흡착 + 응고 촉진 효과
   • Polysaccharide = 천연 유래 다당류 기반
     • 대표적 제품: Arista™ AH (포타토 전분 기반)  / PerClot™, Celox™ (키토산 기반)
     • 전분류, 셀룰로오스류, 키토산류 등이 여기에 포함된다.
     • 작용 기전: 수분 흡수 → 고농도 혈구 상태를 유도 → 신속한 응고를 유도 + 피막을 형성 → 물리적 장벽으로서 작용한다.
2. 서문에서 언급된 Forrest Class 1A에 대하여 알아봄.
   • Forrest Classification은 UGIB의 내시경적 출혈 양상을 기준 삼아, 출혈의 중증도와 재출혈 위험도를 분류한다. 본래는 소화성 궤양 (위궤양, 십이지장궤양) 출혈을 기준으로 정립되었으나, 오늘날에는 모든 UGIB의 내시경 분류 기분으로 운용된다고.
     • 1A (분출성 출혈, Spurting arterial bleeding) = 동맥혈이 분수마냥 터져 나옴. 재출혈 위험도 매우 높음 (90% 이상).
     • 1B (삼출성 출혈, Oozing bleeding) = 천천히 흘러나오는 출혈. 재출혈 위험도 높음.
     • 2A (혈관 노출, Visible vessel) = 출혈은 멈추었으나, 혈관이 노출됨. 재출혈 위험도 높음.
     • 2B (혈전 부착, Adherent clot) = 혈전이 상처를 덮고 있고, 이를 제거하면 출혈 가능. 재출혈 위험도 중간.
     • 2C (출혈 흔적, Hematin spot) = 어두운 색의 출혈 잔여물이 존재하며, 출혈은 이미 정지된 상태. 재출혈 위험도 낮음.
     • 3 (깨끗한 궤양, Clean base) = 출혈 없음 / 지혈 완료. 재출혈 위험도 매우 낮음. 
   • 본문에서 언급된 중증 출혈이란, 적색 동맥혈이 분출하고 있는 상태로, 내시경을 넣어도 시야 확보에 제한이 존재하고, 분말형 지혈제는 혈류에 씻겨나가기 쉽다는 것임. 
   • 외상성 사지 출혈에도 이를 적용할 수 있는가 알아보니, 다른 방법이 있더군.
     • Hemorrhage Severity Grading (출혈 중증도 분류):
       • 경증(Mild) = 삼출성, 정맥 출혈, 유속이 느림 / 예: 찰과상, 타박상
       • 중증도(Severity) = 지속성, 간헐적으로 동맥류 손상 / 예: 둔상, 자상
       • 중증(Severe) = 동맥성, 사지 절단 등의 대량 출혈 / 예: 총상, 절단상, 분쇄상
       • 파국(Catastrophic) = 즉각적인 생명에 위협 / 예: 대퇴동맥 절단, 사지 절단 출혈 등
     • ABC Score (Assessment of Blood Consumption) = 없으면 0점, 있으면 1점
       • Penetrating mechanism
       • Systolic BP ≤90 in ED
       • HR ≥120 in ED / No
       • Positive FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma, 외상초음파를 통한 집중 평가) (관련 자료 → 이국종 et al., 다발성 외상환자에서 초음파 활용, 2015)
         • 다만 이 경우 외상성 출혈 환자에게 대량 수혈이 요구되는 지 여부를 신속히 예측하기 위해 사용된다. 
         • 최대 4점으로, 2점  이상이면 대량 수혈 절차(Massive Transfusion Protocol, MTP) 고려 필요.
         • 빠르게 계산할 수 있는 사이트로 이런 곳이 있던데.
3. SPTP를 분사하기 위한 카테터가 7 프렌치라고 하는데, 이는 약 13게이지에 해당하는 구경임. NDC 용 카테터가 14-16게이지를 사용하는 걸 생각하면 되게 큰 셈이지. 물론 분말 투여를 위해서는 그 정도가 아니면 분사도 못할 것 같다.