[요약] TCCC 정리 - 02

본 게시물은 2023년 09월 12일로부터 15일까지 진행된 제1군단 전투부상자처치 교관양성 심화과정을 마치고 정리한 내용입니다. (Tier 1 과정이라 깊은 내용은 없음.)

 

이번에는 각 단계를 자세히 풀어서 설명하는 글을 적어보고자 한다. 이번에 교육받으면서 느낀 것이지만, 사실 TCCC 자체로는 무척 단순하다. 그러나 그 단계를 이루는 과정을 다루다 보면 복잡해진다고나 할까.

 

잔인한 사진이 포함되어 있습니다. 나는 경고했다. 돌아가려면 지금 뿐이다.

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전투 중 처치 (Care Under Fire, CUF)

사람들은 멀티태스킹이 가능하다고들 하지만, 가혹한 조건에서도 원활히 해내는 인원은 드물다. 그 조건에서 발생하는 혼란/혼돈 때문인데, 이러한 점에서 머슬 메모리에 의한 즉각적 행동이 가능하게끔 평상시에 숙달을 해두어야 한다고 본다. 지혈대가 딱 이러한 점에 부합하는데, 지혈대는 적절하게 적용하는가 못하는가에 따라 유의미할 수도, 무의미할 수도 있다. 

 

미군은 제2차 세계대전에서 현대전에 이르기까지 참전했던 전훈을 바탕으로 전투원들이 대체로 어떤 손상에 의해 사망하였는지 데이터를 수집하였다. 전쟁과 기술이 발달함에 따라 결정적 사망 기전은 다소 차이를 보였으나, 대체로 외상에 의한 대량 출혈, 긴장성 기흉, 기도 폐색에 기인했음을 확인했다. 다시 말해, 발생 가능성이 가장 높으나 또한 사망 예방이 가능한 원인을 확인했다.

 

2000년대 초반의 이라크 전쟁과 아프간 전쟁 중 발생한 미군 부상자, 처치 시설 도달 전 사망 인원인 약 4,000명 중 현장에서 즉사한 인원 약 3,000명(66%)과 처치 시설 도착 후 사망한 인원 약 600명(13%)을 제외한 약 1,000명(21%)에 달하는 결과가 이를 증명했다. 특히 처치 시설 도착 전에 사망한 인원의 주요 사망원인으로, 외상에 의한 대량 출혈(91%), 기도폐색(8%), 긴장성 기흉(1%) 등이 포함되었다. 

 

그러나 전투 중 부상자가 발생하였을 때는 부상자에 대한 즉각적 접근이 제한될 수 있다는 점을 우리는 기억해야 한다.

 

부상을 당한 인원은 즉시로 본인의 손상 부위를 처치할 줄 알아야 하며, 누군가 돕지 않더라도 스스로 해내어야 한다. 교전 중에 응사를 중단하고 전투 부상자에게 접근하는 것은, 공격 모멘텀을 잃어 되려 곤경에 처할 수 있기 때문이다. 

 

교전 중 처치 단계에서 최우선 목표는 강력한 화력과 효율적 전술로 상대를 제압하고, 임무를 완수하는 것에 있다. 따라서 부상자가 발생하였다 하더라도, 이를 처치하는 행위가 팀의 승리를 불러오지 못한다면 과감히 중단해야 함을 기억하여야 한다.

 

정리하자면, 교전 중 처치 단계에서는 다음 세 가지 논리가 성립한다.

• 교전 중 발생할 수 있는 사망원인 중 예방 가능한 원인으로는 대량 출혈, 기도 폐색, 긴장성 기흉 등이 있다.
• 부상자가 발생하면 부상자 스스로 처치할 수 있어야 하며, 팀은 신속한 적 제압과 전술적 승리를 도출하여 부상자 케어에 도움을 주어야 한다. (지혈대는 High-and-Tight이다. 기억하자.)
• 이후 부상자를 처치하거나 처치를 위한 장소 등으로 이동하고, 후송에 대비하여야 한다.

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전술적 현장 처치 (Tactical Field Care, TFC)

전술적 현장 처치란, 교전 중에 있지는 않지만 여전히 적의 위협이 있고 경계 상태를 유지한 전술적 상태에서 실시하는 처치 행위를 이른다. 따라서 팀장은 처치 장소에 대한 경계 구역을 설정하고 배치하여, 처치 중 발생한 적 위협에 대비하도록 하여야 한다.

 

부상자가 다수일 경우에는 부상자 분류가 요구된다. (그러나 Triage Algorithm에 관하여는 차후에 다루도록 하겠다)

 

AVPU

부상자는 (간단히 말해) 상태가 오락가락한다. 상태가 변화하는 것이다. 때문에 주요 처치자는 부상자의 상태변화에 예의주시 하여야 한다. 부상자의 상태를 대변하는 대표적 분류법이 바로 AVPU 평가이다.

 

AVPU는 각각 Alert, Verbal, Painful, Unresponsive의 약자이며, 다음과 같은 의미를 가진다:

• Alert: 의식 명료. 본인이 처한 상황과 이름, 동료를 적절히 인식하거나 묻는 말에 명확히 대답을 하는 의식 수준이다.
• Verbal: 언어 반응. 의식이 존재하나 타 인원의 말소리에 반응하는 정도이다. 묻는 말에 명확하거나 적절하지 않은 대답을 하거나, 말이 상당히 어눌해짐으로 파악할 수 있다. (여기서부터는 팀에 대한 위해 가능성이 있으므로, 삽탄 된 탄약과 탄알집 파우치의 미사용 탄알집, 무전기 등 중요 물품을 제거할 수 있다. 훈련에 의한 방어적 본능을 경험할 수 있는 단계이다)
• Painful: 통증 반응. 언어 반응은 없거나 드물고, 통증에만 반응하는 단계이다. 흉골을 주먹 등으로 압박하거나, 문지르는 행위, 엄지모음근(Adductor pollicis)을 누르는 등의 통증을 가했을 때 반응하는 것으로 파악할 수 있다.
• Unresponsive: 무의식. 어떠한 자극에도 반응이 없는 경우를 의미한다.

가끔 AVPU를 설명하다보면 'MARCHE' 단계에서만 시행하느냐고 묻는 사람들이 있지만, 그렇지 않다. 사실 부상자가 발생한 순간부터 지속적으로 AVPU 평가 방법을 통해 부상자의 의식 수준을 파악해야 한다.

 

또한 AVPU를 순서대로 파악하여야 하느냐고 묻는 경우도 있는데, 그렇지 않다. AVPU는 한 번의 행위로도 파악이 가능하다. 

말을 걸면서 통증을 가하면 된다. Alert 인원은 어차피 스몰토크가 가능한 인원일 테고, 통증을 가했을 때 반응하면 Pain 이상, 반응하지 않으면 Unresponsive 인원이 되는 것이니까.

 

MARCHE

MARCHE란 전술적전투부상자처치에 적용되는 부상자 처치 알고리즘을 의미한다. AVPU와 동일하게 MARCHE의 각 이니셜 문자는 다음을 의미한다:

• M: 대량 출혈 관리 (Massive hemorrhage control)
• A: 기도 확보 및 관리 (Airway management)
• R: 호흡 관리 (Respiration management)
• C: 순환 계통 관리 (Circulation management)
• H: 저체온증, 두부손상 관리 (Hypothermia, TBI management)

하나씩 설명해보자.

 

M: 대량출혈 관리 (Massive hemorrhage control)

앞서 언급했듯 최근 전장에서 발생하는 예방 가능한 사망 원인 중 큰 부분을 차치하는 것은 외상에 의한 출혈 관리였다. 때문에 최초 지혈대가 적절히 적용되었는지 확인해야 한다. 검지-중지-무명지를 붙여 지혈대 스트랩 안으로 비집고 들어갈 수 있는지 확인한다(Three fingers test).

 

지혈대가 최대한으로 당겨졌으나 적절한 지혈 효과를 보지 못하고 있거나 (= 아직도 출혈이 있거나), 지혈대 전환이 필요한 경우에는 2차 지혈대를 적용해 준다. 최초 지혈대와 달리 2차 지혈대는 손상 부위 (절단 포함)에서 2~3인치 (약 7.5cm 이상) 상단  피부 바로 위에 적용한다. 그리고

 

지혈대 재평가가 완료되었다면 이후에는 손바닥 펴 접합부 → 사지 → 흉/복부 및 등을 훑어 추가 출혈 지점이 있는지, 그리고 손가락을 굽혀 갈고리처럼 만들고 이를 동일한 방법으로 긁어 추가 총상(을 포함하는 티슈 탈락 손상)이 존재하는지 확인한다. 이를 블러드 스윕(Blood sweep)이라고 한다.

 

이 단계에서 출혈을 확인하였다면, 응급지혈거즈 또는 일반 거즈를 이용하여 손상 내부에 채워 3분 이상 (일반 거즈는 10분 이상) 압박하고, 이후 출혈 여부를 확인한 뒤 붕대를 감아준다.

응급지혈거즈는 일반 거즈 또는 유사한 패브릭에 키토산(Chitosan) 또는 카올린(Kaolin) 등의 물질이 함유되어 지혈을 돕고, 또한 엑스선에 반응하는 물질(응급지혈거즈의 파란 선) 또한 포함되어 처치 후 검진 단계에서 CT 등의 방법으로 확인할 수 있다.

응급지혈거즈를 적용하였으나 지혈되지 않는다면 새로운 응급지혈거즈를 사용해 재압박을 시도하고, 일반 거즈의 경우 손상 내부에 집어넣은 거즈 위에 그대로 재삽입하여 압박한다.

위 그림(Tier 3)과 배운 과정(Tier 1)과의 차이는 Blood Sweeping을 할 때 상하복부와 등을 대량 출혈관리 단계에서 확인하지는 않는다는 것이다...

A: 기도 관리 (Airway obstruction management)

신체 손상에 의해, 또는 외부 유입물과 혼합되어 혈전+이물질을 형성하면 이는 기도를 막고 호흡을 제한할 수 있고, 이는 부상자 소생에 큰 문제가 된다. 때문에 MARCHE 단계에서 대량 출혈 관리 단계와 기도 관리 단계는 한 묶음으로서 중요하게 다루어진다.

 

기도의 폐색은 호흡음과 호흡 수, 육안으로 식별할 수 있는 구강 내 이물질 여부와 기관 손상 여부를 통해 확인할 수 있다. '쌕쌕거리는' 천명음과 같은 호흡읍 등은 기도의 폐색 징후를 보여준다.

 

부상자는 눕힌 상태에서 적절한 방법으로 구강을 개방하여 내부 이물질 여부를 확인한다. 이물질이 존재한다 하여 손가락으로 제거하는 것보다는 포셉 등의 도구에 의한 제거 방법이 권장된다(손가락 절단 위험 있음). 그리고 눈에 보이는 이물질만 제거한다(중요하다. 이 이상의 처치는 현장 처치가 아닌, 후송 처치나 Role 3 처치 시설에서 시행될 것이다). 또한 안와골절 징후(Raccoon's eyes)가 있을 때 적극적 개입은 제한되겠다(좌측 사진이 Raccoon's eyes, 우측 사진이 NPA를 적용한 모습이다).

 

NPA를 시도하면 되지만, 국군의무학교에서 교육하는 Tier 1 과정에서는 미포함된다(나중에 들어보니 이 교육이 NAEMT-AC 과정과 다소 상이하다고 하더라).

 

Raccoon's eyes

NPA 적용 예시

 

만일 부상자가 낙하산 추락, 차량 전복, 약 15피트(약 4.6미터) 높이에서 낙상한 경우라면 경추 손상(Cervical curve injury)이 존재할 수 있다. 이 경우 Battle sign(전투 징후)으로 불리는, 경유돌근 부위(Sternocleidomastoid region)~측두 후부(Temporo-occipital region)로 이어지는 위치에 발생하는 좌상이 식별될 수 있다. 이런 경우에는 부상자의 경추를 고정하여 추가 손상을 예방하여야 한다(지만 과연 그런 걸 들고 다니는 일반 보병이 있을까?).

Battle sign

 

기도 관리 단계에 관한 처치가 얼추 완료되었다면, 이번에는 부상자의 호흡 상태를 평가하고 관리하여야 한다.

 

강한 외력에 의해 폐가 쪼그라들거나, 외부 이물질로 인해 흉강이 뚫리는 경우, 흉강 내외의 압력 차로 인해 폐가 허탈될 수 있다. 이러한 경우는 공기가 흉강 내에 비정상적으로 유입되면서 발생하며, 발생 기전에 따라 폐쇄성 기흉(Closed pneumothorax)과 개방성 기흉(Open pneumothorax)으로 구분된다. 이와는 별도로, 공기가 일방향으로만 들어오고 빠져나가지 못해 흉강 내 압력이 점차 상승하는 경우를 긴장성 기흉(Tension pneumothorax)이라고 한다.

 

호흡 관리 단계에서는 부상자의 호흡 양상을 '보고, 듣고, 느끼는' 것으로 호흡 곤란이 존재하는지 확인할 수 있다. 다시 말해 다음과 같은 요소를 파악한다:

• 양 손등을 흉곽에 대어, 호흡에 맞추어 정상적으로 운동하는지
• 호흡 수는 분당 몇 회인지
• 귀를 흉곽에 대어 천명음을 포함한 호흡 곤란 시 발생할 수 있는 추가 징후는 없는지

호흡 수는 보통 15초간 측정하고 이에 4를 곱하여 결과를 도출한다. 6회 이상 20회 이하의 범위가 성인 기준 정상 호흡에 해당한다.

 

반대로 과호흡 혹은 저호흡이 있는 경우에는 추가 조치(NDC)를 취해 주어야 하나, 본 과정에서 다루지 않으니 생략하겠다. 

대신 흉부 총상 등에 의한 천공이 식별되면 3면 밀폐 드레싱을 적용 (또는 Chest seal)을 적용한다. 드레싱으로 적합한 것은 공기가 통행할 수 없는 재질이어야 하며, 때문에 비닐 등이 권장된다. 

 

등 부분의 천공은 4면을 밀폐한 드레싱을 적용하되, 흉부의 천공은 바닥을 향하는 방향으로 개방된 3면 밀폐 드레싱을 적용한다. 드레싱을 부착할 때는 들숨(흡기)이 아니라 날숨(호기)에 시도하여야 하겠다.

Three-sided hermetic dressing (배액을 유도할 방법이 있다면, 차라리 4면 밀폐를..)

 

C: 순환 관리 (Circulation management)

대량 출혈 관리 ~ 기도 관리 ~ 호흡 관리까지 처치하였다면 부상자에 대한 처치는 얼추 완료되었다고 보아도 된다. 

 

순환 관리 단계에서는 특별히 뭔가 더 확인해야 할 것이 아니라, 최초 처치부터 현재 처치까지의 과정을 복기하고 다시 한번 더 평가하여 미비된 요소를 보충하는 단계라고 보면 된다. 부상자 처치 기록도 통상 이 단계에서 작성된다.

 

H: 저체온증 관리 (Hypothermia management)

본 단계에서는 본래 저체온증을 포함하여 두부손상과 기타 증상들을 다루지만, Tier 1 과정에서는 저체온증만을 다뤘다.

 

저체온증은 심부체온이 35℃ 이하로 감소한 상태를 의미한다. 장기간 저온 노출되거나, 체내 온도 유지 기능이 소실된 경우(실혈 과다)에 저체온증이 발생한다.

• 심부체온이 35~33℃로 감소하면 근육 떨림이 두드러지고 닭살이 돋으며, 피부가 창백해지거나 입술 등에 청색증 등의 징후가 발생한다. 기면증이 생기거나 말이 어눌해지는 증상이 이때부터 나타난다.
• 심부체온이 32~29℃로 감소하면 혼수상태가 발생, 심박과 호흡이 느려지며, 근육 떨림이 정지되고, 몸이 굳거나 동공이 확장된다.
• 심부체온이 28℃ 이하로 감소하면 심실세동, 부정맥 유발로 심정지가 발생하거나, 혈압 감소, 무의식, 각막 및 통증 반사 등이 소실된다.

따라서 저체온증의 관리는 주 처치 사항 이후에 시행되는 것이 아니라, 주 처치 사항과 함께 시행되어야 한다.

 

전술적 후송 처치 (Tactical Evacuation Care, TEC)

부상자 처치가 어느 정도 완료되었다면 (사실 그 이전에 요청할 필요가 있지만) 후송하여 고급 처치 시설로 이동하여야 한다. 이를 TACEVAC이라고 하는데, TACEVAC에는 크게 두 가지의 유형이 있다:

• 비무장+의료 장비 탑재 의무 후송 자산에 의한 후송을 '의무 후송(Medical Evacuation, MEDEVAC)'이라고 하고,
• 무장 또는 비무장, 그러나 의무 후송 자산이 아닌 일반 이동 자산에 의한 후송을 '환자 수송(Casualty Evacuation, CASEVAC)'이라고 한다.

대한민국 국군의 회전익 자산에 의한 후송과 대응시켜 보면, 의무 헬기인 KUH-1M을 이용하면 MEDEVAC, 일반 헬기 KUH-1을 이용하면 CASEVAC에 해당한다고 이해하면 되겠다.

 

문제는 어떻게 후송 자산을 호출할 것인가 인데, 이를 위해 9-Line reporting이 존재한다. 이에 대한 자세한 정보는 다음 링크를 확인할 것 ↓

의무 후송 호출 시 보고 양식에 관하여 (9-Line MEDEVAC, MIST) - 01

의무 후송 호출 시 보고 양식에 관하여 (9-Line MEDEVAC, MIST) - 01

의무 후송 호출 시 보고 양식에 관하여 (9 Line MEDEVAC, MIST) - 02

의무 후송 호출 시 보고 양식에 관하여 (9 Line MEDEVAC, MIST) - 02

 

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이상으로, 2023년 09월 12일로부터 15일까지 진행된 제1군단 전투부상자처치 교관 양성 심화과정을 마치고 교육 내용을 정리한 내용이 되겠다. 굉장히 겉만 핥은 느낌이지만, 도움이 되었으면 좋겠다.